Лечение алкоголизма и концепция патологического влечения к психоактивным веществам

загрузка...

О патологическом влечении к психоактивным веществам (ПАВ)

Данный материал является ответом (в сокращенном виде) на статью В.Б. Альтшулера «Психофармакотерапия патологического влечения к психоактивным веществам в перекрестье разных мнений».

В центр дискуссии и критики оппонентов своей позиции автор ставит концепцию «патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ)» и обоснованность применения антипсихотиков для купирования данного синдрома. Позиция В.Б. Альтшулера сводится к следующим пунктам: 1) «патологическое влечение» является стержневым клиническим признаком наркологических заболеваний, в том числе алкоголизма; 2) данный синдром является психопатологическим по форме и нейробиологическим (экзогенно-органическим) по происхождению; 3) феноменологически «синдром патологического влечения» «близок к продуктивной психопатологии», то есть к психотическому регистру и 4) вследствии этого, «прямым показанием является назначение антипсихотиков (нейролептиков)».

Остановимся подробнее на анализе приведенных в статье аргументов, с частью которых оппоненты, несомненно, согласны. В частности, никто из оппонентов В.Б. Альтшулера не подвергает сомнению «стержневой характер» феномена аддиктивного влечения в структуре наркологических заболеваний. Никто не отрицает роли нейробиологических факторов в этиопатогенезе влечения к психоактивным веществам (ПАВ), «болезненной сути» зависимости и не признает аддикцию дурной привычкой. Однако, по иным позициям обнаруживаются сущностные теоретико-методологические расхождения взглядов оппонентов.

Концепция «патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ)» признается главным научным достижением наркологической науки за последние 20 лет. Публикации на данную тему до сих пор занимают лидирующее положение в российских научных журналах наркологического профиля, а также среди проблем, формулируемых в диссертационных исследованиях.

В последние годы проблема «патологического влечения» экстраполировалась на нехимические зависимости, появились многочисленные работы по изучению и описанию «патологического влечения» к игре, виртуальному пространству. Особо следует отметить то, что на базе концепции строится вся терапевтическая практика.

Наши читатели рекомендуют!

Наша постоянная читательница поделилась действенным методом, который избавил ее мужа от АЛКОГОЛИЗМА. Казалось, что уже ничего не поможет, было несколько кодирований, лечение в диспансере, ничего не помогало. Помог действенный метод, который порекомендовала Елена Малышева. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Несмотря на то, что сам термин «патологическое (болезненное) влечение к алкоголю» в научной литературе присутствовал достаточно давно, по мнению В.Б. Альтшулера, ему «не придавалось самостоятельного значения». Впервые в отечественной наркологии понятие потери волевого контроля над количеством выпиваемых алкогольных напитков как признака болезни ввели в 1933 году Н.В. Канторович и И.А. Осовский. Профессор А.А. Портнов дифференцировал влечение к алкоголю, описав две его формы – обсессивную (с борьбой мотивов «пить – не пить») и компульсивную (с непреодолимой потребностью пить).

Заслуга наполнения этого термина новым психопатологическим содержанием принадлежит В.Б. Альтшулеру. Занимаясь проблемами влечения к алкоголю, он пришел к выводу, что этот феномен является продуктивным психопатологическим расстройством. С самого начала изучения синдрома «патологического влечения» автор рассматривал его как психопатологическое расстройство «в основе которого лежит патологическое состояние нервных центров, особенно коры головного мозга, так как именно мозговая кора, согласно теории А.А. Ухтомского, является органом возобновления и поддержания доминанты».

Именно «патологическая доминанта деятельности», по мнению автора, выступает общей закономерностью влечения к алкоголю. В таком виде концепция патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) и вошла в теорию отечественной наркологии.

Истории наших читателей

загрузка...

Последователи В.Б. Альтшулера, развивая и углубляя учение о психопатологической природе влечения применительно к опиоидам, уже целиком определили этот феномен в разряд эндогенных синдромов психотического регистра. В связи с данной крайне спорной сточки зрения классической психиатрии парадигмой в последние годы концепция «патологического влечения» стала предметом острой научной дискуссии между наркологами и психопатологами.

СЕНСАЦИЯ! Врачи ошарашены! АЛКОГОЛИЗМ уходит НАВСЕГДА! Нужно всего лишь каждый день после еды... Читайте далее-->

Проблема вышла за рамки чисто теоретической, поскольку сторонниками «психотической» трактовки аддиктивного влечения были высказаны предложения о необходимости изменить Закон «О психиатрической помощи…» и применять недобровольную госпитализацию в психиатрический стационар наркозависимых лиц на основании выявленного синдрома «патологического влечения».

В Национальном руководстве по наркологии описание синдрома «патологического влечения к ПАВ» размещено в разделе «общая психопатология наркологических заболеваний», чем подтверждается, что концепция патологического влечения исходит из приоритета психопатологических (а не патофизиологических) механизмов формирования этого клинического феномена. Указывается на то, что «наличие выраженных доминантных свойств влечения к ПАВ определяет власть над поведением больного и другими его мотивациями, отражающими существенные интересы личности». В результате «потребление психоактивного вещества становится психологически понятным, не поддается различным «мотивационным» объяснениям и утрачивает здравый смысл».

загрузка...

Возможно именно по причине констатации «утраты пациентом здравого смысла» аддиктивное влечение стало рассматриваться как бредовое расстройство – «как ошибочное суждение больных в пользу потребления ПАВ, которое не поддается коррекции, возникает на болезненной основе, систематизировано, монотематично, эмоционально заряжено и определяет поведение больного». Подразумевается, что «нормальный» психически здоровый человек не станет употреблять алкоголь и другие вредные психоактивные вещества (ПАВ), а потому его «психически непонятное» поведение является ни чем иным, как проявлением психоза.

Используя по существу физиологическую концепцию патологической доминанты, автор без труда связывает «чрезмерное усиление «нормального» влечения» с паранойей. Эту точку зрения В.Б. Альтшулер отстаивает, считая, что, к примеру, «влечение к алкоголю больного алкоголизмом не вытекает из потребности в нем», поскольку «больной поглощает алкоголь в грандиозных количествах, многократно превышающих всякую потребность».

Таким образом, можно отметить стремление автора концепции «патологического влечения» и его последователей сделать упор не столько на выраженности, витальности и непреодолимости влечения к психоактивным веществам (ПАВ), возникающих в условиях зависимости, сколько на неадекватной мыслительной переработке потребности употребления.

Далеко не все отечественные ученые-наркологи поддерживают концепцию «патологического влечения к ПАВ». Некоторые избегают использовать этот термин и не усматривают признаков бредообразования в механизмах возникновения влечения.

В частности, И.Н. Пятницкая пишет о том, что «появление синдрома физической зависимости свидетельствует о качественном изменении функции организма. Можно полагать, что систематическая наркотизация, вызывая вначале приспособительную компенсацию, выражающуюся в изменяющейся реактивности на наркотик, в конце концов, преодолев эту компенсацию, приводит к качественному сдвигу гомеостаза. Теперь для функционирования организма на новом качественном уровне дальнейшее поступление наркотика необходимо. Только при поддержании уровня постоянной наркотической интоксикации жизнедеятельность протекает в относительной удовлетворительных условиях».

Учитывая тот факт, что «патологическое влечение к ПАВ» как одно из основных наркологических расстройств сторонники позиции В.Б. Альтшулера причисляют к грубым и выраженным психопатологическим синдромам, крайне важным в теоретическом и практическом плане представляется анализ критериев вычленения наркологического расстройства из группы психических и поведенческих отклонений.

Традиционным для отечественной наркологии на протяжении всех этапов ее развития стало выделение так называемых специфических наркологических расстройств, отличающихся, судя по названию, от психопатологических и поведенческих расстройств. В МКБ приводится описание только психических и поведенческих расстройств, а так называемые наркологические считаются их составной частью, а не особыми видами нарушений.

Что говорит наркология

Отечественная наркология исходит из теоретико-методологической позиции, в соответствии с которой «наркологические расстройства (в том числе аддиктивное влечение) – это нозологически специфичная симптоматика, имеющая, лавным образом, психопатологический характер». Следует иметь ввиду, что понятие «нозологическая специфичность» (патогномоничность) подразумевает, что конкретный синдром имеет непосредственную этиопатогенетическую связь с конкретной нозологической формой.

В психиатрии известно не так много «нозологически специфичных» синдромов, причем, как правило, говорится даже не о нозологической, а об «уровневой» специфичности (невроз–психоз) или симптомах и синдромах, относимых к определенному кругу психопатологических расстройств (эндогенных, экзогенно-органических, психогенных).

По мнению А.В. Снежневского, выдвинувшего концепцию нозологической специфичности психопатологических синдромов, при квалификации психического расстройства должны учитываться статика и динамика синдромов, стереотип развития заболевания и перерастание в патокинезе «малых» синдромов в «большие» соответственно степени генерализации патологического процесса. Автор писал о том, что определенные психопатологические синдромы соотносятся с определенным кругом заболеваний, чем и обусловлена их меньшая или большая нозологическая специфичность.

В ракурсе наркологической патологии основной вопрос заключается в том, целесообразно ли вычленять наркологические расстройства из экзогенно-органических психических расстройств. Можно согласиться с мнением С.Ю. Циркина о том, что «вряд ли стоит пытаться установить нозологическую специфичность психических нарушений при разном происхождении экзогенно-органической патологии… С последствиями со стороны психической деятельности коррелирует не происхождение, а локализация и (или) массивность неврологической патологии, а также наследственная предрасположенность к психической патологии».

Принципиально важным для понимания сути наркологических расстройств и формирования научно-обоснованных стандартов терапии является также вопрос о том, рассматривать ли эти расстройства как психопатологические (психотические) или как собственно аддиктивные (аномально-мотивационные и поведенческие). При этом немаловажным оказывается понимание того, какие поведенческие расстройства доминируют в клинической картине наркологического (аддиктивного) заболевания – первичные, вторичные или третичные.

К первичным с нашей точки зрения следует причислять поведенческие нарушения, возникающие вследствие и на базе личностный девиаций и расстройств, ко вторичным – те, которые формируются вследствие патофизиологических изменений, отражающих патогенез заболевания, а к третичным – отклонения, имеющие в своей основе вынужденно приобретенные в ходе болезни условно патологические формы адаптации.

В соответствии с МКБ-10, психическим расстройством называется «болезненное состояние с психопатологическими или поведенческими проявлениями, связанное с нарушением функционирования организма в результате воздействия биологических, социальных, психологических, генетических или химических факторов».

Психические расстройства, характерные для наркологического заболевания вне периода интоксикации, сводятся по большей части к поведенческим симптомам. При этом расстройства могут носить первичный (патохарактерологический), вторичный (патофизиологический) и третичный (ситуационно-дезадаптивный) характер, а чаще всего проявляется совместно, обнаруживая подвижное «амальгамное» содержание, но ни в одном из вариантов не является мишенью для психотропной терапии в качестве базового лечения.

Считается, что наркологические расстройства включают: синдром зависимости («патологическое влечение»), абстинентный синдром, синдром психической деградации, синдромы нарушения самосознания и сознания болезни (анозогнозию, деперсонализацию и переживание отчуждения), изменение толерантности, а также психозы и аффективные синдромы. Из перечисленных только синдром зависимости, абстинентный синдром и изменения толерантности могут быть признаны условно «нозологически специфичными». Но остается открытым вопрос, к какой группе расстройств их следует относить – к психопатологическим, поведенческим или патофизиологическим?

Опираясь на известные механизмы синдрома отмены и измененной толерантности при наркологических заболеваниях, можно констатировать, что они являются не психопатологическими и не поведенческими, а в основном патофизиологическими и требуют назначения не антипсихотиков, а проведения специфической терапии.

Несколько сложнее обстоит дело с квалификацией синдрома зависимости в ракурсе причисления его к психопатологическим, поведенческим или иным расстройствам. Научно доказано, что специфичность физических признаков зависимости является клиническим проявлением патофизиологических (нейробиологических, метаболических) изменений, возникших в результате систематического приема психоактивных веществ (ПАВ).

Характер этих расстройств в значительной степени определяется фармакологическими свойствами самого вещества и отражает сдвиг компенсаторных механизмов, связанных с нейроадаптацией. Эти расстройства требуют метаболической, нейробиологической и вегетостабилизирующей терапии. Психопатология же здесь носит надстроечный характер и оформлена преимущественно аффективными переживаниями разной степени выраженности.

Что же качается психической зависимости, то ее характеристики в значительно меньшей степени связаны с фармакологическими свойствами своего вещества, что, впрочем, может не отражаться на выраженности аддиктивного влечения. Но и в этом случае расстройство проявляется мотивационно-поведенческими сдвигами, т.е. состояниями, неподвластными прямому психофармакологическому воздействию.

Таким образом, можно констатировать, что выделение в отечественной наркологии группы так называемых «нозологически специфичных» наркологических расстройств не вполне обосновано и нуждается в критическом переосмыслении. Поскольку в данном случае теория (концепция) напрямую определяет терапевтические стратегии, то, если она (концепция) не верна, то и организационно-лечебные мероприятия, строящиеся на ее основе, как минимум, окажутся неэффективными.

Лечение: нейролептики и антидепрессанты

В основе терапевтических подходов, существующих в российской наркологии, остается широкое использование нейролептиков и антидепрессантов для лечения синдрома зависимости при алкоголизме и наркоманиях. Эффективность использования этих препаратов в качестве противорецидивной терапии аддиктивных расстройств в методически корректных исследованиях доказана не была. Несмотря на это, в 1998 году нейролептики и антидепрессанты были введены в стандарты лечения наркологических больных и целесообразность их применения продолжает отстаиваться.

Нейролептики признаются «самыми важными, без преувеличения, средствами патогенетического лечения химической зависимости». Показанием к их назначению предлагается считать наличие «первичного патологического влечения к алкоголю», по аналогичным показаниям при наркоманиях рекомендуется использовать нейролептики пролонгированного и короткого действия.

В.Б. Альтулер обосновывает необходимость использования антипсихотиков следующим: «косвенное доказательство эффективности такого подхода – сохранение антипсихотиков в арсенале средств психофармакотерапии наркологических заболеваний…, либо лечебная практика, в конечном счете, неизбежно отметает все бесполезное и вредное». Таким образом, автор продолжает отстаивать устаревшую позицию о том, что клинический опыт объективнее принципов доказательной медицины и что косвенные доказательства важнее прямых.

По мнению М.Л. Злобина, если согласиться с тем, что основой сохраняющегося в ремиссии «патологического влечения» является дефицит дофамина, то принимая во внимание антидофаминоергические эффекты нейролептиков, трудно представить патогенетические механизмы их противорецидивного терапевтического воздействия. Аддиктивное влечение является фармакорезистентным феноменом, и нейролептики у наркологических больных могут использоваться лишь для купирования сопутствующих психотических расстройств и нарушений сна.

В двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании у детоксифицированных больных с зависимостью от опиоидов антикрейвинговых эффектов галоперидола подтвердить не удалось. Точно также не было обнаружено уменьшение эйфоризирующих эффектов метамфетаминов на фоне приема галоперидола и респиридона.

Обзор обширной базы контролируемых клинических исследований по использованию нейролептиков у больных алкоголизмом не выявил доказательств эффективности такого подхода. Был подтвержден вывод о том, что применение нейролептиков оправдано лишь наличием у этих пациентов коморбидных психиатрических проблем. В последних метааналитических обзорах посвященных применению атипичных нейролептиков не по прямым показаниям отмечается отсутствие данных, подтверждающих эффективность их использования при злоупотреблении психоактивных веществ (ПАВ).

Верна ли концепция патологического влечения к психоактивным веществам?

–  Концепция «патологического влечения к психоактивным веществам» за почти тридцатилетнюю историю не была подтверждена результатами научных исследований, выполненных в корректном дизайне. Она так и осталась теоретическим допущением, а не фактом. Но на базе данной гипотезы в Российской Федерации сформированы и действуют стандарты лечения наркологических заболеваний, которые не обладают признаками убедительности доказательств эффективности и безопасности используемых психотропных средств.

– Положения концепции «патологического влечения к психоактивным веществам» о том, что этот феномен является психопатологическим симптомокомплексом психотического (бредового) регистра противоречат канонам современной клинической психиатрии. Признание «патологического влечения» ассоциативным (бредовым) расстройством перечеркивает факты о том, что влечение к психоактивным веществам фактически у пациента существует и носит витальный характер.

– Концепция «патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ)» находится в грубом противоречии с современными научными взглядами мирового и отечественного психиатрического (наркологического) сообщества. В многочисленных работах последних десятилетий с использованием современных методов исследования (в частности, нейровизуализации и нейрохимии) доказана роль нейробиологических факторов в формировании аддиктивного влечения. Психопатологическая концепция влечения к психоактивным веществам не входит в число адекватных и аргументированных и отсутствует в реестре мировой наркологии по причине ее умозрительности и ненаучности.

Публикуется по: Менделевич В.Д. Концепция «патологического влечения к ПАВ» сквозь призму канонов современной клинической психиатрии и принципов доказательной медицины // Вопросы наркологии. – № 1. – 2013. – С. 133-142.

Сайт об алкоголизме и лечении алкоголизма

Вылечить алкоголизм невозможно???

  • Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
  • Очередное кодирование оказалось неэффективным?
  • Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе ... Читать далее>>

Оставить комментарий