Лечение алкоголизма: подавление патологического влечения к алкоголю

загрузка...

Лечение алкоголизма в наркологической клинике и препараты универсального применения

Механизм терапевтического действия препаратов растительного происхождения по большей части не до конца ясен. Общим свойством этих препаратов (отваров баранца, чабреца, спорыша, копытня и др.) является способность оказывать тошнотно-рвотное действие, когда они назначаются в достаточно больших дозах.

Но если эти же препараты применить в малых, субтошнотных дозах, они подавляют влечение к алкоголю, что каким-то образом связано с подавлением аппетита (давно замечено, что влечение к алкоголю у больных алкоголизмом обостряется, когда они испытывают чувство голода; это послужило основанием рекомендовать больным алкоголизмом почаще принимать пищу). Судя по всему, лучше применять эти препараты в период неустойчивой ремиссии алкоголизма, при незначительных обострениях патологического влечения к алкоголю, когда наблюдается лишь «зыбление» его симптоматики. 

Использование в наркологических клиниках для подавления патологического влечения к алкоголю блокатора опиоидных рецепторов налтрексона или его аналога с пролонгированным действием продетоксона первоначально базировалось на концепции угашения условного рефлекса, который, как полагали, лежит в основе обострений патологического влечения к алкоголю и постепенно затормаживается вследствие систематического неподкрепления – отсутствия эйфоризирующего действия алкоголя при его неоднократном употреблении.

Впоследствии однако выяснилось, что подавление патологического влечения к алкоголю налтрексоном осуществляется непосредственно, без участия повторных «разочаровывающих» приемов алкоголя. Дальнейшая практика позволила убедиться в том, что этот эффект налтрексона способствует упрочению ремиссий алкоголизма даже в тех случаях, когда никаким иным способом не удавалось достигнуть положительного результата, т.е. предотвращения скорых рецидивов заболевания.

Таким образом, и средства тошнотно-рвотного действия в субтошнотных дозах, и блокаторы опиоидных рецепторов предпочтительны не столько для лечения обострений патологического влечения к алкоголю, сколько для стабилизации ремиссий алкоголизма; их мишенями являются рудиментарные или фрагментарные проявления патологического влечения к алкоголю. К недостаткам их практического использования относятся трудности в подборе оптимальных дозировок, субъективно тягостные побочные эффекты (плохой аппетит, пониженное настроение), неудобные лекарственные формы.

Наши читатели рекомендуют!

Наша постоянная читательница поделилась действенным методом, который избавил ее мужа от АЛКОГОЛИЗМА. Казалось, что уже ничего не поможет, было несколько кодирований, лечение в диспансере, ничего не помогало. Помог действенный метод, который порекомендовала Елена Малышева. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

В случаях резкого обострения патологического влечения к алкоголю, в том числе в структуре алкогольного абстинентного синдрома (вторичное патологического влечения к алкоголю), весьма эффективно парентеральное введение некоторых нейропептидов (холецистокинин, панкреозимин). Однако их применение ограничивается высокой стоимостью препаратов и технологическими сложностями их использования. Поэтому практического применения они пока не получили.

Лечение алкоголизма в наркологических клиниках и психотропные препараты как средства подавления патологического влечения к алкоголю

В отличие от использования средств универсального применения, психофармакотерапия патологического влечения к алкоголю изначально имеет дифференцированный характер, поскольку базовым принципом клинической психофармакотерапии является поиск и установление определенных психопатологических ориентиров (симптомы-мишени), необходимых для правильного подбора медикаментов. В этом отношении два основных класса использующихся для подавления патологического влечения к алкоголю психотропных препаратов – нейролептики и антидепрессанты – находятся в неодинаковых условиях.

Антидепрессанты, как следует из их названия, назначаются преимущественно в тех случаях, когда аффективный компонент синдрома патологического влечения к алкоголю имеет сходство с довольно определенными эмоциональными нарушениями депрессивного регистра (подавленность, дисфория, тревога, ажитация и др.), которые подсказывают выбор того или иного препарата. Что же касается дифференцированного назначения нейролептиков, то здесь вопрос решается не столь однозначно и просто.

Истории наших читателей

загрузка...

Начало применению антипсихотических средств – нейролептических препаратов – с целью подавления первичного патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом было положено систематическими исследованиями психопатологии этого клинического явления, которые проводились в 1973-1984 гг. В результате было установлено, что влечение к алкоголю у больных алкогольной зависимостью является психопатологическим синдромом или группой синдромов сложной структуры, близких к сверхценным, паранойяльным, навязчивым и пароксизмальным состояниям. Иными словами, оно представляет продуктивную психопатологию, которая, согласно общему правилу психофармакотерапии, служит показанием для назначения нейролептиков с выраженными антипсихотическими свойствами.

СЕНСАЦИЯ! Врачи ошарашены! АЛКОГОЛИЗМ уходит НАВСЕГДА! Нужно всего лишь каждый день после еды... Читайте далее-->

Исходя из этого с успехом были применены и нашли себе признание на практике в качестве средств подавления патологического влечения к алкоголю различные нейролептические препараты, среди которых трифлуоперазин, этаперазин, модитен-депо, пенфлуридол, неулептил, лепонекс и др. Однако на первых порах и до последнего времени дифференцированное назначение нейролептиков для лечения больных алкоголизмом с признаками обострения патологического влечения к алкоголю базировалось не столько на разных показаниях, сколько на противопоказаниях к их применению.

Дело в том, что большинство препаратов, обладающих выраженными антипсихотическими свойствами, вызывает, к сожалению, и нежелательные побочные эффекты, в частности неврологические нарушения экстрапирамидного типа. Поэтому выбор конкретного препарата диктуется сочетанием по возможности сильного антипсихотического действия и по возможности слабой способности оказывать побочные эффекты.

загрузка...

Столь противоречивая задача не всегда решается успешно, а зачастую случайным образом или шаблонно. Проблема, следовательно, заключается в том, чтобы перейти от дифференцированных противопоказаний к дифференцированным показаниям к назначению нейролептических препаратов. Для этого нелишне будет обратиться к самой природе их антипсихотического действия, своеобразию и сути явления нейролепсии, которые коренным образом отличают их от эффектов седативных и снотворных средств.

Один из основоположников научной психиатрии – В. Гризингер (1845) считал, что бред, галлюцинации и другая психическая патология близки к сновидениям и порождены особым состоянием мозга, промежуточным между сном и бодрствованием. К такому же мнению пришел И.П. Павлов (1930), взгляды которого базировались на изучении высшей нервной деятельности.

По существу, очень близкой точки зрения придерживался выдающийся английский невролог X. Джексон (1931). Согласно его теории, дезинтеграции психических функций, истощение или торможение высших функциональных инстанций (их средоточием является, как известно, кора головного мозга) высвобождает архаичную психическую активность, которая в норме не проявляется, будучи поглощена в качестве неотъемлемой составной части в полностью интегрированную, монолитную нормальную психику.

Все это означает, что для устранения продуктивной психопатологии необходимы два условия: во-первых, повышение тонуса высших психических функций, т.е. коры головного мозга, а во-вторых – понижение активности подкорковых структур, обеспечивающих «энергетику» психической деятельности и различные инстинктивные реакции витального характера. Именно такой, двоякий, эффект оказывают нейролептики. В отличие от средств седативного действия (транквилизаторы и снотворные), которые вызывают опьянение, они в оптимальных дозах повышают уровень критики и упорядочивают поведение.

Соотношение двух вышеуказанных основных компонентов антипсихотического действия у разных нейролептических препаратов различно. В этом плане они делятся на препараты с выраженным воздействием тонизирующего характера на высшие психические функции (нейролептики-антипсихотики, или большие нейролептики) и на препараты, больше адресованные к эмоционально-волевой сфере (нейролептики-седатики, или корректоры поведения). Типичным представителем первой группы может служить трифлуоперазин (стелазин, трифтазин), второй группы – неулептил. Здесь-то и кроются возможности дифференцированного назначения нейролептиков для подавления патологического влечения к алкоголю.

Таких возможностей несколько, и они вытекают уже не только из свойств . препарата, но и из структуры синдрома патологического влечения к алкоголю. В тех случаях, когда идеаторный компонент патологического влечения к алкоголю представляет собой более или менее отчетливую психопатологическую конструкцию (паранойяльность, сверхценность, навязчивость), показано активное лечение пиперазиновыми производными фенотиазина (трифтазин, этаперазин и др.) и препаратами бутирофенонового ряда (пенфлуридол, галоперидол и др.) с дополнительным учетом их неодинаковой способности вызывать побочные эффекты.

Здесь надо сказать, что у больных алкоголизмом женщин подобный вариант патологического влечения к алкоголю встречается сравнительно редко; гораздо чаще в его структуре преобладает поведенческий компонент (нарушения режима трезвости, напоминающие разного рода психопатические выходки, «проказы», негативистично-импульсивные поступки и др.), а «идеология» алкоголизма либо отсутствует, либо находится на втором плане и внятно не выражается. При этом предпочтительным может стать назначение пиперидиновых производных фенотиазина (неулептил, меллерил), а также атипичных нейролептиков (лепонекс, флюанксол, рисполепт и др.).

В целом ряде случаев идеаторный компонент патологического влечения к алкоголю несет на себе печать дезорганизованного мышления и интеллектуальной слабости (грубые противоречия в суждениях о своем пьянстве, неспособность их объяснить, тупики и путаница в ответах, отсутствие критики к злоупотреблению спиртным), которые подчас контрастируют с вполне удовлетворительным общим интеллектуальным уровнем больных. Такая симптоматика требует применения большого нейролептика, но в малых дозах.

Например, назначение трифтазина в суточной дозе 10-15 мг уже спустя неделю приводит к весьма заметным благоприятным переменам, которые сказываются в облегчении контакта с больным, повышении уровня информативности его речи, большей четкости и содержательности ответов, а также в субъективном ощущении «прояснения» в голове. Все эти изменения способствуют повышению уровня критики и в конечном итоге подавлению патологического влечения к алкоголю и стабилизации ремиссии.

Еще один вариант дифференцированного назначения нейролептиков в наркологической клинике – применение депо-препаратов. К ним прибегают преимущественно в тех случаях, когда анамнестические данные свидетельствуют об особой неустойчивости и хрупкости терапевтических ремиссий, о повышенной чувствительности к действию ситуационных факторов (это более характерно для алкоголизма у женщин), склонности к быстрому возобновлению прежнего патологического стереотипа под влиянием привычного окружения и обстоятельств, напоминающих о сложившихся алкогольных традициях и оживляющих предвкушение выпивки.

Примером могут служить хорошо известные наблюдения за больными, которые в процессе стационарного лечения в наркологическом центре, казалось бы, вполне стабилизировались, не обнаруживали никаких признаков патологического влечения к алкоголю, выражали твердую установку на трезвость и серьезную критику к болезни, пребывали в хорошем настроении, строго соблюдали лечебный режим. По истечении 15-20 дней, пойдя в кратковременный лечебный отпуск и оказавшись дома, в знакомой обстановке, среди вещей и лиц, с которыми было связано прошлое пьянство, они очень скоро, обычно в тот же день, вновь принимались выпивать.

Любопытно, что в большинстве таких случаев больные, возвратившись в стационар, несмотря на настойчивые расспросы, не могли вразумительно рассказать о своем состоянии перед «срывом», о мотивах своего поведения. В мрачной задумчивости они лишь пожимали плечами, вздыхали, разводили руками и нередко были готовы прекратить лечение, оказавшееся «бесполезным». По всей видимости, в подобных случаях мы чаще всего имеем дело с обострением патологического влечения к алкоголю, возникающим условно-рефлекторно и протекающим на подсознательном уровне, в виде внезапной вспышки, пароксизмально.

Лечение нейролептическими депо-препаратами лучше начинать в стационаре, за несколько дней до выписки больного, чтобы иметь возможность при появлении побочных нежелательных эффектов своевременно принять меры, добавив в программу терапии и рекомендовав в дальнейшем прием корректоров-холинолитиков (циклодол и др.). Судя по описанной картине обострений патологического влечения к алкоголю, назначение нейролептиков-пролонгов лучше сочетать с добавлением антиконвульсантов (финлепсин и др.), о которых будет сказано отдельно.

Лечение алкоголизма: применение антидепрессантов для подавления патологического влечения к алкоголю

В среде психиатров, мало знакомых с клиникой алкоголизма, долго бытовало расхожее, представление, согласно которому в основе патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом лежит скрытая депрессия или скрытая тревога. В связи с этим многократно делались попытки лечения алкоголизма трициклическими антидепрессантами. Однако в большинстве случаев они оказывались безуспешными и продолжения не получали, поскольку патогенез патологического влечения к алкоголю не сводится к патогенезу депрессии.

С появлением на фармацевтическом рынке антидепрессантов нового поколения, общим свойством которых является торможение обратного захвата серотонина, в результате которого увеличивается содержание этого нейромедиатора в синаптической щели, ситуация изменилась. Было, в частности, обнаружено, что эти препараты способны подавлять патологическое влечение к алкоголю, причем вовсе не благодаря их антидепрессивному действию, т.е. не через лечение скрытой депрессии, а непосредственно.

Тем не менее, несмотря на самостоятельность патогенеза патологического влечения к алкоголю, наличие в его структуре аффективного компонента в какой-то мере сближает его с эмоциональной патологией другого происхождения. В тех случаях, когда аффективный компонент патологического влечения к алкоголю выражен особенно ярко и рельефно, появляются основания избрать в качестве средства подавления патологического влечения к алкоголю какой-либо из препаратов данной группы.

При этом конкретный выбор определяется оттенками эмоциональных-нарушений в рамках синдрома патологического влечения к алкоголю. Например, преобладание апатии служит показанием для назначения паксила (пароксетин), который отличается стимулирующими свойствами в спектре антидепрессивной активности; при наличии тревоги предпочтительным может быть феварин (флувоксамин), обладающий анксиолитическим действием; при бессоннице и психической напряженности целесообразно назначать леривон (миансерин).

Совсем иную терапевтическую проблему представляют больные, у которых при обострении патологического влечения к алкоголю его аффективная составляющая имеет признаки ажитированной депрессии. Она выражается чувством невыносимости существования, характерными жалобами («стены давят», «не нахожу себе места»), угрюмым настроением, назойливыми просьбами о выписке, недовольством лечением, избеганием психотерапевтических контактов.

В подобных случаях настоятельно необходимо срочно изменить состояние больного к лучшему, иначе он может выбыть из лечебной программы. С этой целью рекомендуется назначить ежедневные, один раз в день, внутривенные капельные инфузии мощного трициклического антидепрессанта мелипрамина (имипрамин) в дозе 100-125 мг, разведенного в 400 мл физиологического раствора, иногда целесообразно добавить в инфузионный раствор небольшую дозу реланиума (2 мл 0,5%-ного раствора).

Такое лечение дает быстрый эффект: наступает успокоение, нормализуется сон, улучшается аппетит, выравнивается поведение и спустя уже 2-4 дня появляется возможность перейти на прием лекарства перорально до полной стабилизации психического состояния.

Лечение алкоголизма и применение антиконвульсантов для подавления патологического влечения к алкоголю

Подобно тому как искомый антикрейвинговый эффект (подавление патологического влечения) антидепрессантов не является прямым следствием их тимолептического и тимоаналептического действия, так и эффект подавления патологического влечения к алкоголю антиконвульсантами не вытекает из их нормотимического действия, поскольку патологического влечения к алкоголю — явление, имеющее собственные механизмы и не поддающееся никаким психологическим объяснениям, включая плохое настроение.

Несмотря на универсальный патофизиологический подтекст (теория хронического эпилептогенеза в лимбических структурах головного мозга как общей основы патологического влечения к алкоголю практического использования антиконвульсантов-нормотимиков при лечении больных алкоголизмом, мы каждый раз стоим перед выбором: что предпочесть среди множества средств и какие выгоды сулит назначение антиконвульсантов по сравнению с другими препаратами. Здесь нам на помощь приходят чисто клинические, особенно психопатологические, ориентиры, что отчасти сближает данную группу препаратов с психотропными средствами.

Накопленный клинический опыт дает основание рекомендовать антиконвульсанты-нормотимики преимущественно для лечения резких обострений патологического влечения к алкоголю, которые проявляются более всего эмоциональными нарушениями, особенно если они возникают вдруг, на фоне относительного благополучия. При этом наличие или преобладание депрессивно-дисфорической симптоматики на фасаде синдрома патологического влечения к алкоголю (такая картина обострения патологического влечения наблюдается в большинстве случаев) служит показанием к назначению карбамазепина (финлепсин, тегретол).

В тех случаях, когда эмоциональные нарушения выражаются главным образом расторможенностью, склонностью к несоблюдению режима, некритичностью, утратой чувства дистанции, хороший лечебный эффект оказывает применение солей вальпроевой кислоты (депакин, конвульсофин). Если обострения патологического влечения к алкоголю проявляют неподатливость такому лечению и не уступают назначенным антиконвульсантам-нормотимикам, а ситуация не оставляет времени на длительное маневрирование дозами этих средств, рекомендуется добавить к ним в небольшой дозировке дифенин (0,05-0,1 г/сут в 2 приема).

Поскольку острые состояния патологического влечения к алкоголю обычно наблюдаются в связи с периодическим (запойным) типом злоупотребления алкоголем, который более всего характерен для алкоголизма у женщин, особое значение приобретает возможность использования антиконвульсантов-нормотимиков для предупреждения запоев. Когда запои по своим клиническим закономерностям приближаются к истинным (ритмичность, аутохтонность, продромальные признаки, динамика толерантности и др.), предлагалось назначать финлепсин в сочетании с солями лития.

Однако реализация этого предложения связана с определенными трудностями (анализы крови на содержание лития в крови, аппаратура и др.). Удобнее и проще сочетать финлепсин с мягкими нейролептиками (неулептил по 2-3 капли 4%-ного раствора 1-2 раза в день, начиная за неделю до ожидаемого запоя) или с нейролептиками-пролонгами (модитен-депо, галоперидол-деканоат), при условии их регулярного внутримышечного введения. Помимо всего прочего, необходимо также отметить, что антиконвульсанты-нормотимики обладают способностью усиливать действие нейролептиков, что позволяет назначать последние в меньших дозах и на более длительный срок. Здесь виден дополнительный ресурс в деле решения задачи предупреждения запоев и удлинения ремиссий при лечении алкоголизма.

Пирацетам как средство комбинированной фармакотерапии патологического влечения к алкоголю

Помимо лекарственных средств, заслуживших репутацию антикрейвинговых, т.е. способных подавлять патологическое влечение к психоактивным веществам, содействовать достижению этой цели могут некоторые ноотропные препараты, обычной сферой применения которых является интеллектуально-мнестическая недостаточность. Существует несколько групп препаратов этого класса.

Коренным отличием ноотропных препаратов из группы рацетамов от других фармакологических средств, обладающих ноотропным компонентом действия, является узкая направленность тонизирующего влияния на высшие психические функции, которая дала основание назвать их стимуляторами познания. Словосочетание «стимулятор познания» четко определяет те особенности пирацетама, которые позволяют отличать его, в частности, от психостимуляторов и поэтому не оставляют места для опасений, связанных с предполагаемыми нежелательными последствиями его применения (нарушения психического баланса в сторону патологического возбуждения: расстройства сна, раздражительность, обострение патологического влечения к алкоголю и др.). Кроме общеизвестной способности восполнять недостаточность интеллектуально-мнестических функций, пирацетам с успехом применяется для лечения острых алкогольных психозов, поскольку способствует устранению патологического (галлюцинаторного) возбуждения.

К настоящему времени накоплено немало клинических наблюдений, свидетельствующих о положительном эффекте инъекций пирацетама при бессоннице и других состояниях психического возбуждения (раздражительность, тревога, внутренняя напряженность, дисфория), возникающих у наркологических больных. Ярко выраженная способность рацетамов повышать функциональный тонус коры больших полушарий связана с совершенствованием кортико-субкортикального контроля. Отсюда вполне логично вытекает потенциальная возможность путем назначения пирацетама содействовать повышению уровня критики и подавлению патологического влечения к алкоголю, которые формируются в подкорковых структурах.

Возможность полезного сочетания пирацетама с антикрейвинговыми средствами заложена в самой структуре их терапевтического действия. Напомним, что существенный для нейролептиков стимулирующий кортикотропный компонент их антипсихотического действия совпадает по направлению с ноотропным эффектом пирацетама и, следовательно, может быть усилен комбинированием этих препаратов.

Наличие у пирацетама противосудорожных свойств является предпосылкой к потенцированию терапевтического действия антиконвульсантов как средств подавления патологического влечения к алкоголю. А поскольку ноотропные препараты обнаруживают синергизм с антидепрессантами, можно предположить, что последние целесообразно комбинировать с пирацетамом и в тех случаях, когда они применяются для подавления патологического влечения к алкоголю.

Таким образом, наркологическая практика располагает и теоретическими, и чисто клиническими основаниями для широкого использования ноотропных препаратов не только в русле восстановительного лечения больных алкоголизмом, но и с целью купирования продуктивной симптоматики заболевания, в особенности патологического влечения к алкоголю. Положительные результаты их применения в этом направлении в настоящее время имеются.

В дополнение к сказанному следует отметить, что крайне низкая токсичность ноотропов пирролидинового ряда (рацетамов) и практическое отсутствие у них побочного действия позволяют использовать их даже при тяжелых токсических состояниях, в том числе и для устранения нежелательных эффектов других психотропных средств подавления патологического влечения к алкоголю – нейролептиков, антиконвульсантов и антидепрессантов.

Таковы вкратце возможности дифференцированного применения лекарственных средств подавления патологического влечения к алкоголю у больных алкоголизмом. Хотелось бы подчеркнуть, что терапевтический эффект этих средств в огромной степени зависит от адекватной клинической диагностики патологического влечения к алкоголю, т.е. установления и конкретного описания данного синдрома во всех его компонентах и в динамике.

Для достижения ощутимого успеха особенно важно не домысливать наличие патологического влечения к алкоголю в каждом клиническом случае на основе общетеоретических положений, а наблюдать его воочию, т.е. непосредственно и лично, чтобы объективно регистрировать изменения (или их отсутствие) при назначении тех или иных препаратов.

Публикуется по: Альтшуллер В.Б. Дифференцированное применение средств подавления патологического влечения к алкоголю //Вопросы наркологии. – № 3. – 2008. – С. 59-67.

Вылечить алкоголизм невозможно???

  • Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
  • Очередное кодирование оказалось неэффективным?
  • Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе ... Читать далее>>

Оставить комментарий