Антидепрессанты

загрузка...

АнтидепрессантыЛечение антидепрессантами

Основным показанием к назначению антидепрессантов являются депрессивные состояния самой различной природы (эндогенные, психогенные, соматогенные, вызванные органическим заболеванием). Действие всех антидепрессантов развивается очень медленно, не следует ожидать исчезновения депрессии сразу после приема лекарства.

Смягчение симптомов болезни происходит начиная с 3-4-й недели лечения, а полное ее исчезновение возможно через 1,5-2 мес. Кроме того, антидепрессанты оказались довольно эффективны в лечении навязчивых состояний, панических атак, соматоформных расстройств истерической природы, а также для поддержания длительной ремиссии у больных алкоголизмом и наркоманиями. При бредовых психозах (в том числе при шизофрении) антидепрессанты следует назначать с осторожностью, так как они могут спровоцировать обострение заболевания. 

Лечение антидепрессантами является краеугольным камнем в лечении большой депрессии и обычно характеризуется высокой эффективностью. У 50% пациентов отмечается положительный ответ на применение первого из назначенных антидепрессантов, а у 75% – на один из первых трех препаратов из разных классов антидепрессантов.

Наиболее частыми причинами неэффективности терапии антидепрессантами являются недостаточно высокие дозы и недостаточная продолжительность лечения. Необходимая продолжительность полного курса пробного лечения любым антидепрессантом составляет 6-8 нед., однако в некоторых случаях для достижения максимального терапевтического эффекта может потребоваться 10-12 нед.

Даже эффективный в конечном итоге антидепрессант в течение первых 1-2 недель терапии может минимально влиять на состояние пациента, главным образом улучшая сон и уменьшая чувство тревоги. На этапе более значительных улучшений выраженность эффекта от приема препарата может существенно варьировать в разные дни, и пациенты должны быть предупреждены о возможности неожиданного ухудшения настроения.

Наши читатели рекомендуют!

Наша постоянная читательница поделилась действенным методом, который избавил ее мужа от АЛКОГОЛИЗМА. Казалось, что уже ничего не поможет, было несколько кодирований, лечение в диспансере, ничего не помогало. Помог действенный метод, который порекомендовала Елена Малышева. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

Положительное влияние терапии может проявляться в виде восстановления энергетического потенциала, аппетита, уровня активности (в том числе социальной), а затем и в улучшении настроения. Сначала позитивные сдвиги могут быть заметны лишь друзьям и членам семьи, а уже потом их отмечают и сами пациенты. В конечном итоге депрессивные проявления разрешаются, и улучшение становится стойким.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за своей безопасности и хорошей переносимости в последние годы стали стандартом лечения депрессии и панических атак в амбулаторной практике. Для лечения тяжелых суицидально опасных вариантов депрессии эти средства не обладают достаточной мощностью.

СИОЗС обычно применяются в рамках первой линии терапии большой депрессии. Они мощно и избирательно блокируют обратный захват серотонина на уровне пресинаптических нервных окончаний в ЦНС. Также представители данного класса, возможно, обладают слабым аффинитетом к норадреналиновым, дофаминовым, гистаминовым, а также мускариновым ацетилхолиновым рецепторам.

Истории наших читателей

загрузка...

При лечении депрессии всегда приходится учитывать риск приема большой дозы лекарств с суицидальной целью, однако передозировка СИОЗС обычно не приводит к опасным последствиям.

СЕНСАЦИЯ! Врачи ошарашены! АЛКОГОЛИЗМ уходит НАВСЕГДА! Нужно всего лишь каждый день после еды... Читайте далее-->

Данные средства не повышают аппетит. Редкие побочные эффекты проявляются тошнотой, учащением стула, головной болью, иногда сексуальными расстройствами (задержка эякуляции).

Потенциальные побочные эффекты селективных ингибиторов обратного захвата серотонина: тошнота, анорексия, учащение дефекации или диарея, тревога, акатизия, нарушения сна (бессонница или сонливость), апатия, сниженное половое влечение, а также оргазмическая дисфункция. В редких случаях может возникать синусовая брадикардия, которая чаще всего бывает асимптомной.

загрузка...

Большая часть перечисленных побочных явлений имеют легкую степень тяжести и транзиторный характер, благодаря чему СИОЗС на начальном этапе приема хорошо переносятся большинством пациентов. Однако примерно 20% больных прекращают их прием по причине развития половой дисфункции, а меньший процент – из-за апатии, снижения энергетического потенциала, побочных явлений со стороны ЖКТ или нарушений сна.

В настоящее время отсутствуют указания на четкую корреляцию между концентрацией СИОЗС в сыворотке крови и результатами терапии. Таким образом, контролировать уровни данных препаратов в сыворотке крови в условиях рутинной практики не требуется.

Период полувыведения неизмененного флуоксетина составляет 3 дня и более, а его активного метаболита – 1 нед. и больше. Периоды полувыведения пароксетина, сертралина и циталопрама составляют 21, 26 и 36 ч соответственно.

В большинстве случаев положительный результат терапии достигается в течение нескольких недель после ее начала. При отсутствии эффекта в течение 6 нед. рекомендуется увеличить дозу флуоксетина до 30 мг (per os, ежедневно, утром) у пожилых или до 40 мг (per os, ежедневно, утром) – у молодых пациентов. В исключительных случаях может потребоваться увеличение дозы более 40 мг/сут.

При плохой переносимости антидепрессанта, оказавшегося эффективным в лечении основного расстройства, часто полезно снизить его дозу. Такая тактика в большинстве случаев позволяет устранить побочный эффект при сохранении приемлемого терапевтического действия.

Клиническое состояние пациентов и длительный период полувыведения флуоксетина могут приводить к изменениям доз препарата еще до достижения плато концентрации, так что дозы, уменьшенные по причине побочных проявлений, все равно способны обеспечивать должный уровень антидепрессивного действия.

Прием сертралина обычно начинают с 50 мг (per os, ежедневно, утром) с последующим увеличением дозы после 1-й недели терапии до 100 мг (per os, ежедневно, утром). При отсутствии терапевтического эффекта после 4 нед. приема препарата возможно увеличение дозы до 150 мг (per os, ежедневно, утром). Максимальная доза – 200 мг/сут.

Пожилым больным циталопрам обычно назначают в начальной дозе 10 мг (per os, ежедневно, утром), молодым – 20 мг (per os, ежедневно, утром). При отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение последующих 3—4 недель дозы могут быть увеличены до 40 мг/сут.

Пароксетин обычно назначают пожилым больным в начальной дозе 10 мг перорально на ночь и в дозе 20 мг перорально на ночь остальным пациентам. Увеличение доз может осуществляться соответственно до 20 или 30 мг препарата перорально на ночь при отсутствии терапевтического эффекта спустя 1-2 нед. после начала лечения.

Максимальные дозы: у пожилых – 40 мг на ночь per os, у молодых – 50 мг на ночь per os. У некоторых пациентов отмечается седация, в связи с чем они лучше всего переносят препарат при приеме на ночь.

Относительно короткий период полувыведения пароксетина в случае резкого прекращения терапии может обусловливать неприятные проявления, связанные с синдромом отмены. Симптомами синдрома отмены могут быть дисфория, тревога, головокружение, а также жалобы на периферические ощущения по типу «прохождения тока».

Перед началом терапии СИОЗС следует обсудить с пациентом возможность расстройства половой функции, а также другие возможные побочные эффекты (тошнота, нарушения сна, чувство тревоги), которые, впрочем, достаточно редко бывают существенным основанием для прекращения лечения. Кроме того, с пациентами, принимающими пароксетин, следует обсуждать потенциальную возможность проявлений синдрома отмены.

СИОЗС могут взаимодействовать с широким спектром других лекарственных препаратов, что объясняется их различными ингибирующими эффектами по отношению к системе цитохрома Р450. Большинство эффектов фармакокинетического взаимодействия лекарственных препаратов несущественны, однако некоторые из них бывают опасными, в особенности если СИОЗС в выраженной степени ингибируют метаболизм препаратов с узким терапевтическим диапазоном.

Флуоксетин и пароксетин являются мощными ингибиторами изофермента 2D6 цитохрома Р450 (CYP2D6), а сертралин и циталопрам – слабыми ингибиторами данного изоэнзима. CYP2D6 участвует в метаболизме ТЦА; подавление данного метаболизма может приводить к проявлению токсических эффектов ТЦА даже при применении этих препаратов в низких дозах.

CYP2D6 также играет важную роль в метаболизме некоторых (бета-адреноблокаторов (пропранолола, метопролола, тимолола, карведилола) и противоаритмических препаратов (энкаинида, флекаинида, пропафенона, мексилетина). Внимательное отношение к терапии подразумевает соблюдение особой осторожности при назначении СИОЗС пациентам, принимающим препараты, метаболизирующиеся CYP2D6, особенно препараты с выраженной клинической токсичностью на фоне их повышенных концентраций в плазме крови. Следует отметить, что более продолжительный период полувыведения флуоксетина может обусловливать выраженное ингибирование изоферментов цитохрома Р450 даже через несколько недель после отмены данного лекарственного средства.

СИОЗС также могут ингибировать изофермент 3А4 цитохрома Р450, однако клинически значимым данный эффект является только для флуоксетина. Ингибирование упомянутого изофермента флуоксетином и его метаболитами может приводить к повышению концентраций следующих параллельно применяемых пациентом препаратов: алпразолама, триазолама, мидазолама, диазепама, карбамазепина, хинидина и блокаторов кальциевых каналов.

Несомненно, приведенный выше перечень потенциальных (цитохром-Р450-опосредованных) взаимодействий СИОЗС с другими препаратами не охватывает все лекарственные средства. Для получения актуальных сведений относительно возможных взаимодействий СИОЗС с другими препаратами следует пользоваться базами данных, доступными в настоящее время во многих лечебных учреждениях.

Венлафаксин

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин в низких дозах блокирует обратный захват серотонина, в более высоких – также ингибирует обратный захват норадреналина. По аналогии с СИОЗС венлафаксин обладает незначительно выраженными антихолинергическими и антигистаминными эффектами, не блокирует а-адренорецепторы в периферических сосудах и не замедляет сердечную проводимость.

Характерные побочные эффекты венлафаксина: тошнота, головокружение, нарушения сна и чувство тревоги. Большинство указанных побочных эффектов носят транзиторный характер и бывают выражены незначительно.

Также у пациентов могут иметь место различного рода нарушения половой функции (аналогичные возникающим при терапии СИОЗС). У 5-7% больных развивается дозозависимая артериальная гипертензия, обычно с незначительными или умеренно выраженными проявлениями. Таким образом, пациентам, принимающим венлафаксин, нужно регулярно измерять артериальное давление в динамике.

Миртазапин

Миртазапин блокирует центральные альфа2-адренорецепторы и тем самым усиливает норадренергическую и серотонинергическую передачу. Хотя препарат не блокирует мускариновые холинергические или периферические альфа2-адренорецепторы, он обладает способностью блокировать гистаминовые рецепторы.

Характерные побочные эффекты миртазапина: седация (менее распространена среди пожилых пациентов), стимуляция аппетита, увеличение массы тела, головокружение. Выраженных отрицательных проявлений со стороны сердечно-сосудистой системы не отмечается. Нарушения половой функции и тошнота встречаются реже, чем при применении СИОЗС и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Редко может отмечаться нейтропения.

Миртазапин обладает наибольшей эффективностью при приеме в дозах в диапазоне от 30 до 45 мг/сут. Как правило, из-за седативного эффекта препарат принимают на ночь. Начальная доза 15 мг на ночь обычно хорошо переносится, что позволяет увеличить дозу до 30 мг на ночь через 1 нед. после начала терапии.

Недостаточная выраженность ответа через 3-4 нед. после начала терапии позволяет повышать дозу до 45 мг на ночь. При появлении побочных эффектов увеличение доз препарата следует производить постепенно, добавляя по 7,5 мг.

Повышение массы тела на фоне применения миртазапина может оказаться полезным пожилым пациентам с анорексией, у которых, в свою очередь, редко возникают проблемы, связанные с седацией.

Бупропион

Бупропион относится к классу ингибиторов обратного захвата норадреналина и дофамина. Курс лечения бупропионом замедленного высвобождения начинают с дозы 150 мг утром (per os) в течение 4 дней с последующим увеличением до 150 мг 2 раза в сутки, с перерывом как минимум 8 ч между приемами. Отсутствие результата в течение 6 нед. после начала лечения служит основанием для увеличения дозы до 200 мг 2 раза в сутки (максимальная доза).

В редких случаях на фоне приема бупропиона у пациентов могут отмечаться повышенная раздражительность, ажитация, бессонница, тошнота. В подобных ситуациях увеличивать дозу следует более плавно. Например, некоторые пациенты принимают бупропион в дозе 100 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед., а затем по 150 мг 2 раза в сутки, и такой режим в итоге обспечивает хорошую переносимость препарата. У большинства больных прием препарата не влияет на массу тела, и побочные эффекты в виде нарушений половой функции встречаются редко.

К нечастым нежелательным явлениям также относится артериальная гипертензия. Главным побочным эффектом являются эпилептические припадки, которые при приеме высоких доз бупропиона могут развиваться у 0,4% пациентов.

Во избежание избыточных пиковых концентраций, при которых повышается риск возникновения припадков, однократные дозы бупропиона замедленного высвобождения не должны превышать 200 мг, и в целом рекомендуется соблюдать максимальную дозу 200 мг 2 раза в сутки per os. Более того, больным следует напоминать о необходимости соблюдения как минимум 8-часового интервала между приемами препарата.

У пациентов с нервной анорексией или булимией риск развития эпилептических припадков на фоне приема бупропиона повышен. Больных с сопутствующими состояниями, приводящими к снижению судорожного порога, следует лечить антидепрессантами другого класса. Бупропион также является умеренным ингибитором изофермента 2D6 цитохрома Р450.

Трициклические антидепрессанты

Трициклические антидепрессанты (ТЦА) применяются в клинической практике уже несколько десятков лет; они блокируют пресинаптический обратный захват серотонина и норадреналина в головном мозге. ТЦА также в различной степени способны вызывать ортостатическую гипотензию (вследствие блокады альфа1-адренорецепторов), антихолинергические эффекты (вторичного характера, вследствие антагонизма с мускариновыми рецепторами), седацию (вследствие антигистамин- ного действия) и ухудшение сердечной проводимости (хинидиноподобный механизм). В терапевтических дозах ТЦА не влияют на сердечный выброс, но могут обладать проаритмогенным действием у пациентов с ишемической болезнью сердца.

Несмотря на потенциальные побочные эффекты, ТЦА обычно не вызывают особых проблем при выборе наиболее хорошо переносимых из них и постепенном увеличении доз. До появления антидепрессантов нового поколения ТЦА являлись стандартом терапии и успешно применялись (с соблюдением соответствующих мер предосторожности) даже у пожилых и соматически ослабленных пациентов. Согласно некоторым данным, при наиболее тяжелых эпизодах большой депрессии ТЦА могут обладать большей эффективностью, чем новейшие антидепрессанты.

Из всех ТЦА пациенты обычно лучше всего переносят нортриптилин. Данный препарат обладает легким седативным эффектом, незначительно выраженным антихолинергическим действием, а также реже, чем другие ТЦА, вызывает ортостатическую гипотензию.

Еще одним преимуществом нортриптилина является наличие четко определенного «терапевтического окна» эффективных концентраций в плазме. Данный показатель необходимо определять с целью контроля и коррекции проводимой терапии. Это легко может быть осуществлено в условиях многих клинических лабораторий.

Оптимальный терапевтический ответ достигается при устойчивых концентрациях нортриптилина в плазме в диапазоне 50-140 нг/мг спустя 12 ч после приема последней дозы препарата. При более высоких уровнях увеличивается выраженность токсических проявлений в отсутствие усиления антидепрессантного эффекта.

Перед началом терапии нортриптилином следует выполнить ЭКГ для исключения нарушений проводимости, которые могут усиливаться на фоне приема препарата за счет его хинидиноподобного эффекта. Наличие подобных нарушений или ишемической болезни сердца служит основанием для назначения антидепрессантов другого класса.

Обычно не рекомендуется применять нортриптилин для лечения пациентов, недавно перенесших инфаркт миокарда, у больных с наличем в анамнезе выраженной артериальной гипотензии, с обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря, закрытоугольной глаукомой или склонностью к седации.

Потенциально серьезными осложнениями в данном случае являются падения на фоне седации и ортостатической гипотензии, в особенности у пациентов с сопутствующими неврологическими заболеваниями. Вместе с тем тщательный мониторинг артериального давления и концентраций нортриптилина в плазме крови, а также постепенное увеличение доз препарата позволяют эффективно применять его для лечения многих пациентов.

У пожилых прием нортриптилина следует начинать с 10 мг на ночь (per os); при хорошей переносимости спустя 3 сут. дозу препарата увеличивают до 25 мг на ночь в течение 1 нед. У пациентов среднего и молодого возраста пероральные стартовые дозы составляют 25 мг на ночь, прием продолжают в течение 3 сут. Далее препарат принимают в течение недели в дозе 50 мг на ночь.

Назначение всех препаратов на ночь минимизирует седацию пациентов в дневное время и обычно позволяет устранить нарушения сна. Использование низких доз в течение первых нескольких дней терапии помогает выявить пациентов с выраженной чувствительностью к седативным и гипотензивным эффектам, обусловленным медленным метаболизмом препарата.

После 1 нед. терапии нортриптилином в дозе 25 мг на ночь у пожилых и 50 мг у пациентов молодого возраста рекомендуется провести анализ крови на концентрацию препарата в плазме. Кровь для анализа берут утром через 12 ч после приема последней дозы. Для большинства пациентов целевым нормальным уровнем препарата в плазме крови при хорошей переносимости считается 90-100 нг/мл, и корректировка доз производится с учетом именно этого показателя.

Увеличение дозы осуществляется постепенно (на 10-25 мг в неделю) в зависимости от ранее использовавшейся дозы, возраста пациента и переносимости побочных эффектов. Устойчивые уровни препарата в плазме обычно достигаются через 7 дней его приема в заданной дозе.

Хотя для поддержания терапевтических концентраций препарата в плазме большинству больных в среднем требуется 50-100 мг нортриптилина в сутки, однако ряду пациентов достаточно 10 мг/сут., в то время как другим необходима доза 150 мг/сут. Обычно пожилым людям требуются менее высокие дозы, хотя разброс используемых доз во всех возрастных категориях довольно значителен.

С целью минимизации риска нежелательных побочных эффектов концентрацию препарата в плазме крови следует поддерживать на одном уровне в течение примерно 1 нед. от последнего изменения дозы. Также при изменениях дозы препарата рекомендуется проводить контроль постуральных изменений артериального давления в динамике.

Перед началом терапии с каждым пациентом следует обсуждать побочные эффекты ТЦА. Нужно просить больных немедленно обращаться к врачу в случае выраженной седации, сердцебиений, головокружения, тяжелых запоров или затрудненного мочеиспускания. Также для уменьшения риска ортостатической гипотензии пациентам следует рекомендовать не делать резких движений при изменении положения тела (например, при вставании с кровати), по крайней мере первое время.

Выбор антидепрессанта

Все вышеописанные антидепрессанты обладают примерно одинаковой эффективностью при использовании в общей популяции. Принятие решения, какой именно препарат следует применять на начальном этапе, должно осуществляться с учетом потенциальных побочных эффектов, индивидуальной подверженности побочным эффектам, сопутствующих соматических расстройств, а также других принимаемых лекарств.

Некоторые больные могут хорошо отвечать на лечение только каким-либо одним или двумя типами антидепрессантов, однако угадать эти типы препаратов заранее практически невозможно. Таким образом, подбор терапии осуществляется методом проб и ошибок.

Как правило, нортриптилин не назначают на ранних этапах лечения из-за повышенного риска выраженных побочных проявлений. СИОЗС могут идеально подойти пациентам с тяжелыми запорами, однако больные, не способные смириться с риском проблем в половой сфере, отказываются принимать эти препараты.

Назначение венлафаксина легче переносится пациентами, получающими комплексное лечение, однако у больных, склонных пропускать прием препарата, следует предвидеть симптомы отмены. Миртазапин плохо переносится пациентами с ожирением и избыточной сонливостью, но может быть идеальным средством для истощенных больных с трудностями засыпания. Применение бупропиона может вызывать эпилептические припадки у пациентов, злоупотребляющих алкоголем, но обычно повышает активность больных депрессией, испытывающих вялость и снижение энергетического потенциала.

При отсутствии результата от полного цикла пробной терапии одним из классов антидепрессантов рекомендуется его постепенная отмена с последующим применением препаратов другого класса. При безуспешных первых попытках терапии ни врачу, ни пациенту не следует поддаваться пессимизму, поскольку с самого начала невозможно предсказать, какой именно препарат окажется самым эффективным. Врач непременно должен оказывать пациенту поддержку, ободрять его.

При смене антидепрессантов также необходимо учитывать возможность взаимодействия препаратов друг с другом, а именно взаимодействия остаточных концентраций отмененного или постепенно отменяемого лекарственного средства с вновь назначенным. Например, переход с нортриптилина на СИОЗС (или наоборот) может вызывать повышение концентраций нортриптилина.

При постепенном снижении содержания нортриптилина до нуля в течение 5-6 дней с последующим постепенным увеличением дозировок СИОЗС риск возникновения повышенных концентраций нортриптилина будет минимальным. Однако при начале приема нортриптилина и быстром увеличении доз вскоре после терапии СИОЗС его концентрации могут стать токсичными. Данная картина особенно вероятна при переходе с флуоксетина на нортриптилин, поскольку после отмены флуоксетина его остаточное содержание в плазме может быть довольно значимым на протяжении еще нескольких недель.

Лекарства

Вылечить алкоголизм невозможно???

  • Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
  • Очередное кодирование оказалось неэффективным?
  • Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе ... Читать далее>>

Оставить комментарий