Преренальное острое повреждение почек

Острое повреждение почекПеренальная азотемия (преренальное острое повреждение почек)

Термин преренальное ОПП (ПОПП) обозначает, что функция почек нарушена вследствие гемодинамических событий, происходящих вне органа. Преренальное ОПП традиционно считается физиологической реакцией почки на существенное снижение ее перфузии вследствие расстройств системного кровообращения.

Несмотря на «доброкачественность» состояния и обратимость снижения глобальной функции органа при преренальном остром повреждении почек, это состояние следует классифицировать как повреждение органа. В основе такой позиции лежит ряд обстоятельств:

1) очевидный срыв компенсации гипоперфузии органа в виде развития его глобальной дисфункции; 

2) ультимативная трансформация в острый ишемический тубулярный некроз (ИТН) при длительной экспозиции ПОПП;

3) ассоциированное с ПОПП повышение летальности.

По сути дела ПОПП и ишемический турбулярный некроз (ИТН) представляют собой части клинико-патофизиологического континуума развития и прогрессирования гипоперфузии почек. ПОПП является потенциально обратимой предстадией ИТН и наиболее распространенным вариантом среди внебольничных и внутрибольничных случаев ОПП. ПОПП может быть проявлением любого состояния, приводящего к развитию критической гиповолемии или сокращения эффективного объема циркулирующей крови.

В развитии ПОПП можно выделить две фазы – адаптации и дезадаптации. В фазе адаптации механизмы регуляции гломерулярной гемодинамики позволяют стабилизировать гидростатическое давление в клубочках и клубочковой фильтрации (КФ). В фазу дезадаптации перфузия клубочков резко нарушается, что приводит к снижению давления крови и КФ.

Преренальное острое повреждение почек

Фазы изменений гломерулярной гемодинамики и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при преренальной азотемии (a. aff – приносящая артериола, a. off – выносящая артериола, Pq – гидростатическое давление в капиллярах клубочка, N – норма, стрелки вниз и вбок – начальное снижение/без изменений, стрелки вниз – выраженное снижение).

Фаза адаптации преренального острого повреждения почек

Начальная фаза преренального острого повреждения почек (фаза адаптации почки к нарушениям почечной гемодинамики) по сути является физиологическим ответом почки на сокращение эффективного объема внеклеточной жидкости. Относительная или абсолютная гиповолемия и снижение системного давления в артериальной системе активирует барорецепторы и прессорные системы. Стратегически действие этих механизмов направлено на поддержание артериального давления (АД), сердечного выброса, эффективного объема церебральной циркуляции и КФ.

Преренальное острое повреждение почекПочечные механизмы адаптации к нарушениям системной гемодинамики и гипоперфузии (ANF – предсердный натрийуретический пептид, ЮГА – юкстагломерулярный аппарат, СВ – сердечный выброс, АД – артериальное давление, ФФ – фильтрационная фракция, АДГ – антидиуретический гормон).

Почки имеют систему защиты от пертурбаций системного кровообращения в виде ауторегуляции почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) для поддержания уровня гломерулярного перфузионного давления в физиологическом диапазоне. При снижении давления в артериальной системе почек развивается постепенная дилатация прегломерулярных артериол, опосредованная внутренним миогенным механизмом, NO и простагландинами.

Параллельно происходит констрикция выносящих артериол, которая модулируется в основном действием AT II. Активация AT II имеет критическое значение для адаптации внутрипочечного кровотока к условиям сниженной перфузии органа. Локальные гемодинамические эффекты AT II связаны с действием на афферентные и эфферентные артериолы.

В условиях умеренной гиповолемии/гипоперфузии AT II вызывает сокращение выносящей артериолы в большей степени, чем приносящей. Градиент гидростатического давления в капиллярах клубочка увеличивается, что является основым механизмом поддержания клубочковой фильтрации, несмотря на некоторое снижение плазмотока и коэффициента ультрафильтрации. В результате возникают условия для поддержания эффективного гидростатического давления в капиллярах клубочка, являющегося основой ультрафильтрации.

Первичный механизм защиты от гипоперфузии почки срабатывает также на уровне канальцевой реабсорбции. Под действием симпатической активации АТ II, альдостерона и АДГ проксимальная и дистальная реабсорбция в канальцах существенно увеличиваются для поддержания эффективного объема циркулирующий крови (ОЦК) и компенсации первоначального снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

Еще одним уровнем регуляции СКФ является механизм клубочково-канальцевой обратной связи (ККОС). В условиях острой гиповолемии и/или снижения перфузии почек адаптивное увеличение проксимальной реабсорбции ионов приводит к снижению тока мочи и концентрации хлорида в просвете части дистального канальца, прилежащего к macula densa. Как следствие происходит снижение сопротивления на уровне a. afferens, что дополнительно способствует поддержанию гломерулярной перфузии и СКФ.

Существенное значение в поддержании эффективного ОЦК имеет увеличение образования антидиуретического гормона (АДГ) в ответ на гипотензию и гиповоле- мию. Действие АДГ на У2-рецепторы приводит к увеличению опосредованной через аквапорин-2 реабсорбции воды в собирательных трубочках.

Реализация описываемых почечных и экстраренальных механизмов противодействия гипоперфузии почек приводит к сдерживанию падения СКФ. Клинически фаза адаптации в ходе развития ПОПП проявляется снижением скорости образования мочи (за счет задержки выделения натрия и воды) и начальной азотемией за счет некоторого повышения уровня мочевины при нормальных значениях креатинина. Данная особенность обусловлена повышением уровня АДГ.

Диффузия мочевины в интерстиций сосочков почки из собирательных трубок зависит от контролируемой антидиуретическим гормоном проницаемости для воды, а ее интенсивность находится в обратной зависимости от скорости тока тубулярной жидкости. При высокой скорости тока мочи в отсутствие АДГ клиренс мочевины достигает 80% от суммарной СКФ, а под действием АДГ может снижаться до 25%.

Повышение АДГ может стимулироваться и гиповолемией, и увеличением осмоляльности внеклеточного пространства. При ПОПП эти стимулы усиливаются облигатной потерей осмотически свободной воды, которая необходимы для экскреции существенного количества мочевины (20-30 г/сут).

Дефицит свободной воды в свою очередь приводит к росту осмоляльности плазмы и усилению выработки АДГ. Формируется порочный круг ретенции мочевины в виде положительной обратной связи, где первоначальное увеличение концентрации мочевины приводит к дальнейшему нарушению ее мочевой экскреции.

В целом можно представлять механизмы, направленные на снижение гломерулярной перфузии и СКФ, как своего рода защитные. Вместе с тем ресурсы такой защиты имеют пределы.

Фаза дезадаптации преренального острого повреждения почек

Резервы физиологических механизмов ауторегуляции и поддержания СКФ могут быть исчерпаны при достижении максимально возможной степени прегломерулярной вазодилатации и постгломерулярной вазоконстрикции. Такое развитие событий ожидаемо при прогрессировании гиповолемии и циркуляторных расстойств, приводящих к критическому уровню гипоперфузии почек, а также при дефиците или блокаде механизмов физиологической адаптации сосудов клубочка к гипоперфузии почки. Клиническими эквивалентами развития фазы дезадаптации ПОПП являются прогрессирующее снижение диуреза и развитие явной азотемии (включая повышение концентрации креатинина в циркуляции).

Предсуществущая хроническая дисфункция почек с уменьшением массы действующих нефронов, фармакологическая блокада сосудистых медиаторов (например, фармакологическая блокада синтеза простагландинов или компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системыРААС) представляют типичные клинико-физиологические ситуации дезадаптивной реакции почки на гипоперфузию.

При недостаточной эффективности механизмов первичной защиты в терминах поддержания/стабилизации клубочковой фильтрации и/или прогрессирования циркуляторных расстройств происходит дальнейшая активация описанных выше нейрогуморальных механизмов, которые ответственны за физиологическую регуляцию СКФ в ответ на гипоперфузию почек.

Это приводит к дезадаптационному ответу органа и вторичному снижению СКФ благодаря следующим механизмам:

♦ увеличению внутрипочечного образования АТ2, приводящее к дополнительному сокращению прегломерулярных артериол, снижению плазмотока, фильтрационной фракции и СКФ;

♦ увеличению почечной адренергической активности – независимого фактора вазоконстрикции, потенцирующего действие AT II;

♦ снижению потенциала вазодилатации, опосредованной нарушенным вну- трипочечным образованием простагландинов и NO.

В результате смещения баланса в пользу констрикции аа. afferens увеличивается прегломерулярное сопротивление, снижается плазмоток и гидростатическое давление в капиллярах клубочка, что приводит к падению СКФ. Другим эффектом, возникающим вследствие нарушения гемодинамики в клубочках, является снижение постгломерулярного кровотока. Последнее, очевидно, сопровождается снижением доставки субстратов и 02 к эпителию канальцев.

Нарушение внутриклеточной энергетики в тубулярных эпителиоцитах на фоне гипоперфузии почек приводит к снижению активности реабсорбции и увеличению концентрации хлорида в тубулярной жидкости. Последующая активация клубочково-канальцевой обратной связи через систему плотного пятна приводит к росту прегломерулярного сопротивления, вызывая дальнейшее снижение перфузии клубочка и СКФ.

Преренальное острое повреждение почек

Механизмы вторичного снижения СКФ в фазе дезадаптации ПОПП (РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система, Na – натрий, ККОС – механизм клубочково-канальцевой обратной связи, СНС – симпатическая нервная система, СКФ – скорость клубочковой фильтрации).

Фаза дезадаптации является переходной к развитию острого ишемического тубулярного некроза. Границу между этими взаимосвязанными состояниями определяет целостность цитоскелета и полярность тубулярных эпителиоцитов.

С физиологической точки зрения их нарушение свидетельствует о трансформации ПОПП в более глубокое повреждение, которое, однако, далеко не всегда бывает очевидным при попытках рутинной клинической диффдиагностики. В этом плане перспективными являются новые подходы, основанные на оценке молекул (биомаркеров), образующихся в эпителиоцитах канальцев в ответ на повреждение и их структурную перестройку.

Публикуется по: Смирнов А.В. и др. Острое повреждение почек.

* * *

Почки: заболевания и лечение почек

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика