Алкоголизм и кардиоренальный синдром

СердцеКардиоренальный синдром

Термин кардиоренальный синдром впервые появился в медицинской литературе благодаря публикации P. Ledoux в 1951 г. Под ним автор понимал сочетание сердечной и почечной недостаточности. В 2004 г. M.G. Shlipak и В.М. Massie опубликовали работу, в которой привлекли внимание кардиологов к проблеме ренальной дисфункции у больных, первично госпитализируемых по поводу сердечной недостаточности.

К тому времени в литературе появились исследования, в которых было установлено, что ренальная дисфункция, идентифицируемая на основании увеличения уровня креатинина крови на 0,3 мг/дл (26,5 ммоль/л) по сравнению с базальным уровнем, отмечается у 25-45% больных с ухудшением течения хронической сердечной недостаточности (ХСН). С алкоголизмом это никак не связывали. 

Подобное «незначительное» ухудшение функции почек, которое клиницистами в то время практически не принималось во внимание и интуитивно объяснялось снижением сердечного выброса (СВ) при хронической сердечной недостаточности, тем не менее сопровождалось увеличением сроков госпитализации и ассоциировалось с 33-процентным увеличением риска смерти в первые 6 мес. после выписки из стационара.

Вопреки упрощенному патофизиологическому объяснению ренальной дисфункции при хронической сердечной недостаточности у 37-55% больных не было выявлено систолической дисфункции (фракция выброса > 40%) и у 40% пациентов отсутствовали клинические симптомы «состояния с низким сердечным выбросом».

Впоследствии было установлено, что в патогенезе ассоциации сердечной и почечной дисфункций, помимо гемодинамических нарушений, лежат самые различные механизмы: активация нейрогуморальной системы, нарушение водно-электролитного обмена, гипоперфузия почек вследствие сопутствующего атеросклероза почечных артерий, генерализированная эндотелиальная дисфункция и многое другое. Стало очевидным, что «кардиоренальный синдром» – это комплекс различных патологических состояний, имеющих разный патогенез.

В 2008 г. С. Ronco предложил выделить пять типов кардиоренального синдрома, причем каждый из них характеризовался свойственным только ему патогенезом (Ronco С. et al., 2008). В этом же году комитет специалистов по качеству острого диализа – ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative) на основе консенсуса и классификации Ronco С. разработал концепцию кардиоренальных синдромов, включающую в себя вопросы эпидемиологии, патогенеза, классификации, профилактики и терапии.

Кардиоренальные синдромы – термин, который объединяет гетерогенную группу острых и хронических клинических состояний, при которых дисфункция одного органа (сердца или почек) инициирует или усиливает недостаточность другого. В зависимости от первичности поражения сердца или почек, устанавливаемой анамнестически, следует различать кардиоренальный и ренокардиальный синдромы, каждый из которых может быть острым или хроническим, что определяется характером дисфункции первично пораженного органа. Таким образом, можно выделить острый и хронический кардиоренальные синдромы (тип I и II), острый и хронический ренокардиальные синдромы.

Классификация также предусматривает выделение вторичного кардиоренального синдрома (тип V), под которым понимают одновременное острое повреждение сердца и почек при системных процессах (например, при сепсисе, системном васкулите, вирусной инфекции и др.).

Кардиоренальные синдромы

Участники первой (2008) и второй (2012) согласительной конференций по кардиоренальным синдромам (КРС), обратив внимание на различие в патогенезе отдельных его типов, подчеркнули необходимость использования этого термина во множественном числе. В случае его применения в единственном числе необходимо указывать тип КРС, обозначаемый римской цифрой, или сопровождать его соответствующим названием.

В соответствии с тематикой изложения далее будет дана подробная характеристика острому кардиоренальному синдрому (тип I), поскольку острый ренокардиальный синдром (тип III) представляет собой осложненное течение острого повреждения почек (ОПП) в виде сердечной недостаточности.

Острый кардиоренальный синдром

При остром кардиоренальном синдроме (ОКРС) (тип I) первично нарушенная функция сердца в виде острой сердечной недостаточности (ОСН) приводит к вторичному развитию острой дисфункции почек. Острая дисфункция почек может развиваться de novo (ОПП) или наслаиваться на предшествующую хроническую болезнь почек (ХБП).

У больного с острой вердечной недостаточностью основная сердечно-сосудистая патология как правило представлена атеросклерозом, артериальной гипертензией, сахарным диабетом (СД), ХСН, поэтому у значительной доли этих пациентов (до 30%) исходно уже имеется ХБП. Таким образом, на практике врач сталкивается чаще с вариантом ОПП на ХБП при остром кардиоренальном синдроме.

Эпидемиология острого кардиоренального синдрома. В настоящее время происходит накопление данных по эпидемиологии ОКРС. По имеющимся в литературе на сегодняшний день сведениям, ОПП регистрируется в 40-70% случаев острой сердечной недостаточности, и в 32% случаев оно ассоциируется с неблагоприятными ближайшими исходами в виде повторных госпитализаций, высокой летальности, необходимости постоянной заместительной почечной терапией (ЗПТ).

Отдаленные неблагоприятные исходы (через год после перенесенного ОПП) отмечаются у 68% пациентов. Структура отдаленных неблагоприятных исходов включает в себя повторные госпитализации, летальные исходы, пожизненную ЗПТ, особенно, если больной страдает алкоголизмом.

Развитие острой почечной недостаточности при острой сердечной недостаточности, причиной которой послужил острый коронарный синдром, имеет еще большее прогностическое значение в отношении неблагоприятных исходов. Использование любой из классификаций ОПП (RIFLE, AKIN, KDIGO), отражающих стадийность дисфункции почек, а возможно и тяжесть течения патологического процесса в почечной паренхиме, дает важную прогностическую информацию в отношении оценки степени риска осложнений и неблагоприятных исходов, которые нарастают по мере падения функции почек.

Патогенез острого кардиоренального синдрома

Патогенез острого кардиоренального синдрома (ОКРС) определяется сочетанием гемодинамических и негемодинамических факторов.

Факторы патогенеза острого кардиоренального синдрома

Алкоголизм и кардиоренальный синдром

Преобладание того или иного патогенетического фактора, а также их сочетания при ОКРС зависит от характера гемодинамического профиля пациента с ОСН, который может быть установлен по клиническим симптомам у постели больного.

В 1976 г. J.S. Forrester и соавт. и в 1989 г. L.W. Stevenson и J.K. Perloff на основании прямого определения таких гемодинамических параметров, как давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) (в норме < 18 мм Hg) и сердечного индекса (отношение СВ к площади тела, в норме > 2,2 л/мин/м2), оценили валидность некоторых субъективных и целого ряда физикальных симптомов в отношении диагностики венозного застоя и системной гипоперфузии при ОСН.

Субъективные и физикальные симптомы венозного застоя крови и системной гипоперфузии при острой сердечной недостаточности

Алкоголизм и кардиоренальный синдром

В условиях ОРИТ, куда чаще всего госпитализируются пациенты с ОСН, симптомы венозного застоя могут быть дополнены определением ЦВД (в норме 0-6 мм рт. ст. или 8-10 см вод. ст.), которое коррелирует в большинстве случаев с ДЗЛА. Определение симптомов венозного застоя, дополненных измерением ЦВД, и оценка симптомов системной гипоперфузии позволяют выделить четыре основных гемодинамических профиля ОСН:

Алкоголизм и кардиоренальный синдром

Дифференциация гемодинамического профиля у постели больного позволяет ориентировочно говорить о прогнозе неблагоприятных исходов и планировать преимущественный вариант терапии. Летальность в течение года наиболее высока при клинических гемодинамических профилях В и С.

Больные с профилем А (сухой и теплый) имеют наилучший прогноз. Пациенты профиля В (влажный и теплый) должны получать диуретики для снижения давления наполнения камер сердца, возможно, без присоединения вазодилататоров. При гемодинамическом профиле С (влажный и холодный) потребуется более интенсивная диуретическая терапия, возможно, ультрафильтрация и применение вазодилататоров.

Инотропную терапию при этом следует использовать с осторожностью. Бета-блокаторы могут применяться без опасения при профиле А, но с осторожностью у больных с профилем В (не рекомендуется наращивать дозу, если больные до этого получали (3-блокаторы), при профиле С рациональнее отменить (3-блокаторы до момента достижения компенсации.

Пациенты профиля L представляют собой больных с выраженной дилатацией желудочков сердца, митральной регургитацией, у которых значительно снижены резервы сердца; минимальная физическая нагрузка вызывает появление или усиление симптомов сердечной недостаточности у таких пациентов. В подобных случаях обычно ставится вопрос о хирургической коррекции (клапанных дефектов), трансплантации сердца или подключении бивентрикулярного кардиостимулятора.

При двух холодных гемодинамических профилях отмечается снижение сердечного выброса (СВ) и эффективного циркулирующего объема (ЭЦО), а в случае присоединения венозного застоя наблюдается повышение ЦВД (влажный и холодный).

При развитии кардиоренального синдрома I типа снижение почечного кровотока происходит из-за низкого уровня СВ и ЭЦО, но только этих двух факторов недостаточно. Полагают, что нейрогуморальная активация (ренин-ангиотензиновая система и симпатическая импульсация) вызывает спазм афферентных артериол и тем самым способствуют снижению почечного кровотока. Низкие значения СВ и ЭЦО сопровождаются снижением артериального давления (АД), которое не компенсируется системой ауторегуляции. При холодных гемодинамических профилях почечный кровоток снижается даже в отсутствие значимого увеличения ЦВД.

При влажных гемодинамических профилях отмечается нарастание ЦВД, которое передается на почечные вены, в случае асцита повышается интраабдоминальное давление, что также способствует увеличению почечного венозного давления.

Высокое давление в почечных венах обусловливает снижение перфузионного давления и падение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Так как почка находится в капсуле, а высокое венозное давление способствует увеличению интерстициального интраренального давления, происходит коллапс канальцев нефрона и снижение СКФ.

При теплых гемодинамических профилях речь идет о больных, длительно страдающих сердечно-сосудистой патологией, у большей части пациентов имеется ХБП, а у 40% выявляется обструктивный атеросклероз почечных артерий.

Влажный и теплый – это наиболее часто встречающийся вариант гемодинамического профиля при острой и выраженной хронической сердечной недостаточности. Для данной категории больного характерны высокие цифры АД, а потому повышение ЦВД хотя и способствует снижению СКФ, но в меньшей степени по сравнению с холодным профилем.

В схемах лечения таких пациентов также должны присутствовать мочегонные и ультрафильтрация, но уровень АД при этом необходимо поддерживать в достаточно высоких пределах (не ниже 130-140/80 мм рт. ст.). В противном случае сами лечебные мероприятия могут стать причиной ОПП.

Таким образом, определение варианта гемодинамического профиля имеет решающее значение для принятия решения о характере лечебных мероприятий у постели больного с острым кардиоренальным синдромом I типа. Во многих клинических рекомендациях по лечению больных с ОСН обращается внимание на необходимость определения гемодинамического профиля во всех случаях вне зависимости от функционального состояния почек.

Диагностика острого кардиоренального синдрома I типа. Диагностика ОКРС включает в себя констатацию ОСН и ОПП, а также анализ анамнестических данных, целью которого является установление последовательности событий (острый кардиоренальный или острый ренокардиальный синдромы).

Острая сердечная недостаточность – это ургентный, жизнеугрожающий клинический синдром, характеризующийся острым возникновением или быстрым прогрессированием субъективных и физикальных симптомов, обусловленных нарушениями наполнения желудочков сердца кровью или ее выброса, требующий неотложной госпитализации и терапии.

ОСН может возникнуть впервые как результат острого повреждения сердца различной причины (ОСН de novo) либо явиться следствием острой декомпенсации ХСН из-за воздействия преципитирующих факторов. ОСН может протекать со снижением ФВЛЖ (< 40%) (систолическая сердечная недостаточность) или с сохранной ФВЛЖ (диастолическая сердечная недостаточность).

Основные цели диагностики острой сердечной недостаточности:

  1. Установить диагноз ОСН.
  2. Выявить основную причину.
  3. Определить факторы, приведшие к острой декомпенсации. Установить характер гемодинамического профиля.
  4. Оценить характер сопутствующей патологии.
  5. Оценить риск и прогноз.

Выделение клинического варианта и определение характера гемодинамиче- ского профиля ОСН позволяет назначить патогенетически выверенную терапию и осуществлять динамический контроль во время ее проведения. Установлению диагноза ОСН иногда помогает балльная оценка состояния больного.

У пациентов с клинически невысокой (низкой и промежуточной) вероятностью ОСН рекомендуется исследование крови с определением уровня натрийуретических гормонов: мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-концевого (терминального) фрагмента промозгового натрийуретического пептида (NT-npo-BNP).

Система натрийуретических пептидов задействована в регуляции водно-солевого обмена, артериального давления и может оказывать воздействие на структуру миокарда и его функцию. Мозговой натрийуретический гормон впервые был обнаружен в мозговой ткани, но первично он образуется в желудочках сердца. Поэтому название пептида не соответствует его месту первичного образования и функции, которая распространяется на весь организм.

Очень часто термин «мозговой» (brain) в названии опускают и говорят о В-типе натрийуретического гормона. Сначала высвобождается прогормон – pro-BNP, который далее превращается в активный метаболит – BNP, состоящий из 32 аминокислот и в биологически инертный метаболит – N-концевой-рго-ВКР, состоящий из 76 аминокислот.

Другой натрийуретический гормон представлен предсердным (атриальным) натрийуретическим пептидом (ANP), который продуцируется в основном миоцитами предсердий, но в ряде случаев образуется мышечными клетками миокарда желудочков. В крови данный гормон циркулирует в виде биологически активного пептида (ANP), состоящего из 28 аминокислот, либо в виде прогормона, средняя часть молекулы которого (тid-regional) носит название MP-pro-ANP.

Стимулом для синтеза всех натрийуретиче- ских гормонов является увеличение степени наполнения желудочков кровью, что вызывает диастолический миокардиальный стресс растяжения волокон. В практике на сегодняшний день используется определение концентрации в крови BNP и NT-pro-BNP для диагностики острой и хронической (разная степень повышения концентрации гормонов) сердечной недостаточности.

Оценка уровней концентраций BNP и NT-pro-BNP используется как для исключения наличия ОСН у пациента, так и для подтверждения ее наличия. Для исключения наличия ОСН у больного концентрация BNP должна быть меньше 100 пг/мл, а уровень NT-pro-BNP – ниже 300 пг/мл. Для подтверждения наличия ОСН у пациента концентрация BNP должна составлять более 500 пг/мл, а уровень NT-pro-BNP должен быть выше 900 пг/мл у лиц 50-75 лет и более 1800 пг/мл у пациентов, возраст которых более 75 лет.

Использовать натрийуретические пептиды для диагностики ОСН у больных с ОКРС необходимо с большой осторожностью. Особенно при наличии алкоголизма.

BNP удаляется из циркуляции крови путем рецептор-обусловленного внутриклеточного метаболизма, распадается под действием нейтральной эндопептидазы и далее фильтруется в клубочке. Концентрация натрийуретических пептидов в крови у больных со сниженной СКФ (при ХБП) повышена вне зависимости от клинических признаков сердечной недостаточности. Вопрос о выборе «отрезных точек» в концентрациях натрийуретических пептидов у больных со сниженной СКФ пока остается открытым.

Публикуется по: Смирнов А.В. и др. Острое повреждение почек.

* * *

Алкоголизм: заболевания

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика