Алкоголизм и гиповолемический синдром

Алкоголизм и гиповолемический синдромГиповолемический синдром

К гиповолемии, которая нередко встречается при алкоголизме, приводят потери крови или других изоосмолярных сольсодержащих жидкостей (моча, секрет желудочно-кишечного тракта, пот, плазма крови) во внешнюю среду или в просвет желудочно-кишечного тракта, а также в так называемое третье пространство.

Третье пространство – это условное понятие. Под этим термином подразумевают пространства, которые находятся экстрацеллюлярно и не участвуют в обмене с экстра- и интрацеллюлярной жидкостью. К ним можно отнести периферические мягкие ткани, ретроперитонеальное пространство, естественные полости организма (грудная и брюшная полости), а также полость кишечника проксимальнее места его обструкции при острой кишечной непроходимости.

Физиологическим ответом организма на любую гиповолемию является увеличение потребления натрия и воды за счет появления жажды, поэтому в случаях рвоты и диареи (снижение способности к потреблению воды) степень выраженности гиповолемии максимальна

Почки отвечают на гиповолемию задержкой натрия и воды, поэтому в случаях снижения концентрационной способности почек (тубулоинтерстициальный нефрит, хроническая болезнь почек) происходит усугубление гиповолемии вне зависимости от причин ее возникновения.

При гиперперспирации у человека, находящегося в условиях жаркого и сухого климата и подвергающегося при этом физической нагрузке, потери жидкости с потом могут достигать 1-2 л в час. Пот гипоосмолялен, поэтому при гиперперспирации преобладают симптомы дегидратации (потери внутриклеточной жидкости), и только во вторую очередь развивается гиповолемия (потеря экстрацеллюлярной жидкости). При комбинации дегидратации и гиповолемии необходимо будет применять 0,9% раствор хлорида натрия (восстановление объема) и 5% раствор декстрозы (ликвидация дефицита воды). Алкоголизм – опасное заболевание.

Потеря жидкости (кровь, транссудат) в третье пространство приводит к развитию гиповолемии только в случаях ее быстрой секвестрации. Примером может служить краш-синдром, при котором накопление жидкости в области поврежденных тканей достигает 10-20 л, что определяет преренальный компонент острого повреждения почек (ОПП) (помимо гем-пигментного ОПП) при этом патологическом состоянии. При закрытых переломах бедра скрытые кровопотери могут достигать 1,5-2 л и приводить к развитию ОПП.

Гиповолемия, обусловленная секвестрацией жидкости в третье пространство, часто является причиной преренального ОПП при нефротическом синдроме, у больных с панкреатитом, обструкцией магистральных вен, с острой кишечной непроходимостью. Особую категорию случаев секвестрации плазмы в третье пространство составляет синдром Кларксона, или синдром системной капиллярной утечки (systemic capillary leak syndrome).

Этиология этого патологического состояния, клиника которого была впервые описана в 1960 г. В. Clarkson, неизвестна, а патогенез заключается в спонтанном и периодическом развитии тяжелых эпизодов гиповолемии, которым сопутствует гемоконцентрация и гипоальбуминемия.

Гиповолемия объясняется уходом жидкой части плазмы крови, в том числе и макромолекул (до 900 к Да), в мягкие периферические ткани вследствие острого повышения сосудистой проницаемости.

Клиническая картина этого очень редкого синдрома, два случая которого мы, однако, наблюдали в своей практике, состоит из продромального периода (лихорадка, миалгии, общая слабость, рвота, диарея), длящегося 1-2 дня, вслед за которым внезапно развивается тяжелая гиповолемия (потери объема циркулирующей плазмы составляют до 79%), периферические отеки, гипотензия и преренальное ОПП, которое быстро заканчивается развитием ишемического острого ттурбулярного некроза (ОТН).

«Выздоровление» наступает спонтанно, жидкость из третьего пространства мобилизуется, нарастает диурез. Во время приступов тяжелой гиповолемии может наступить летальный исход. Клиника алкоголизма достаточно сложна.

Приступы болезни всегда стереотипны, а их периодичность может быть разной. Лечение симптоматическое. При алкогоголизме необходимо лечение алкоголизма.

Клиническая диагностика гиповолемии

Оценка субъективной и физикальной симптоматики доминирует в клинической диагностике гиповолемии, особенно на ранних сроках ее развития. Наблюдаемые при гиповолемии симптомы могут быть категоризированы на три группы:

♦ симптомы, непосредственно связанные с гиповолемией;

♦ симптомы, непосредственно связанные с причиной, вызвавшей гиповолемию;

♦ симптомы, связанные с дизэлектролитемией и нарушением кислотно-основ- ного состояния.

При диагностическом анализе симптомов, непосредственно связанных с гиповолемией, необходимо учитывать, что они появляются при уменьшении объема циркулирующей плазмы на 10-15%, причем наиболее ранними являются гемодинамические показатели и снижение диуреза. Клинические симптомы становятся очевидными для наблюдателя и достоверными для анализа тогда, когда снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) достигает 30%.

Субъективные симптомы, непосредственно связанные с гиповолемией

Жажду можно отнести к наиболее ранним субъективным симптомам гиповолемии, которые, к сожалению, очень часто недооцениваются в клинике, что происходит по нескольким причинам. Во-первых, больные склонны умалчивать данную жалобу, поскольку считают ее несущественной и недостойной внимания со стороны врача. Во-вторых, врач зачастую не проводит активного расспроса пациента — возможно, из-за тяжести его состояния. В-третьих, у пожилых лиц и у тех, кто принимает ингибиторы АПФ, ощущение жажды снижено.

По механизму следует различать жажду гиперосмоляльную и гиповолемическую. Гиперосмоляльная жажда связана с раздражением центральных осморецепторов в гипоталамусе в результате дегидратации его клеток. Это часто наблюдается при алкоголизме.

Гиперосмоляльность плазмы крови возникает при дегидратации, обусловленной потерей гипоосмоляльных жидкостей (пот, диарея при гастроэнтеритах, водный диурез) в случае невосполнения ее соответствующим количеством воды (такая ситуация часто наблюдается у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и не способных к самостоятельному употреблению жидкости per os). Дегидратация может приводить к развитию гиповолемии, однако два этих патофизиологических состояния следует различать в клинике, поскольку они требуют разных терапевтических подходов, учитывая наличие алкоголизма.

До начала 1960-х годов причину жажды связывали исключительно с гиперосмоляльным стимулом. В настоящее время установлено, что гиповолемия per se может быть причиной возникновения жажды, но этот стимул не такой сильный, как ги- перосмоляльность. Так, для возникновения жажды необходимо снижение ОЦК на 10%, тогда как достаточно увеличения осмоляльности крови всего на 1-2%, чтобы у человека возникло это ощущение.

Подобный феномен имеет важное физиологическое значение, так как предупреждает избыточное потребление жидкости в случаях постуральных изменений объема циркулирующей крови у здорового человека. Непосредственная причина жажды при гиповолемии – увеличение концентрации ангиотензина II вследствие активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), обусловленной стимуляцией барорецепторов. Таким образом, в клинике жажду можно отнести к симптомам «красного флага» осмотического и волюмического дисбаланса.

Ощущение сухости во рту. Сухость во рту объясняется гипосаливацией, возникающей при дегидратации или вследствие нейрогуморальной симпатической гиперстимуляции. Часто встречается при алкогольном похмелье.

В более тяжелых случаях присоединяется сухость в носу и глазах. Данный симптом в отношении диагностики гиповолемии и дегидратации обладает достаточно высокой чувствительностью (85%), но умеренной специфичностью (58%). Предсказательная ценность отрицательного результата (отсутствие симптома) равняется 0,3.

Постуральное головокружение и сердцебиение. Постуральное головокружение обусловлено снижением перфузии головного мозга в положении стоя или сидя и является субъективным эквивалентом постуральной гипотензии, что часто бывает при алкоголизме. При более выраженной гиповолемии может отмечаться потемнение в глазах, сужение полей зрения и обморок.

Постуральное сердцебиение объясняется нейрогуморальной активацией в ответ на снижение артериального давления в ортостазе, субъективным эквивалентом которого оно является. При умеренной гиповолемии чувствительность обоих симптомов невелика и составляет 22% (95% доверительный интервал 6-48%), но при выраженной гиповолемии она возрастает до 97% (95% ДИ 91-100%) и специфичность симптомов в этом случае составляет 98% (95% ДИ 97-99%).

Усталость, утомляемость и мышечные судороги объясняются снижением перфузии периферических тканей (мышц) и головного мозга.

Боли в животе и грудной клетке отмечаются в тяжелых случаях гиповолемии, когда страдают мезентериальное кровообращение и коронарный кровоток. В последнем случае, как правило, имеется сопутствующая ишемическая болезнь сердца.

Симптомы со стороны центральной нервной системы при гиповолемии обладают весьма умеренными диагностическими показателями чувствительности и специфичности. Так, при «спутанности сознания» чувствительность составляет 57%, а специфичность – 73%. Эти показатели для симптома «слабости» составляют соответственно 43% и 82%. Симптом «неясность речи» обладает чувствительностью 56%, специфичностью 82%, а предсказательная ценность отрицательного результата равняется 0,5.

Олиго-/анурия

Более 40 лет тому назад A.M. Stone и W.M. Stahl (1970) получили уникальные данные в исследовании, дизайн которого в наши дни можно было бы признать неприемлемым с этической точки зрения. Исследование проводили на 14 добровольцах, у которых искусственно вызвали кровотечение через катетер, установленный в бедренной артерии.

Оценивали величину кровопотери, показатели гемодинамики, значение минутного диуреза и почечного кровотока. Было установлено, что снижение минутного диуреза выявилось при уменьшении ОЦК на 10-20% и опережало динамику таких показателей, как уровень артериального давления (АД), частота сердечных сокращений и фракционная экскреция натрия с мочой.

Двадцать лет спустя точно такие же данные были получены в экспериментальных исследованиях на свиньях. Результаты этих экспериментов в наши дни можно интерпретировать следующим образом.

Снижение минутного диуреза при гиповолемии регистрировалось ранее того момента, когда увеличивалась реабсорбция натрия и воды (фракционная экскреция натрия), следовательно его динамика отражала снижение почечного кровотока, обусловленного гиповолемией. Таким образом, снижение минутного диуреза можно использовать в качестве чувствительного и динамичного показателя, отражающего изменения ОЦК.

В недавних исследованиях M.Y. Shamir и соавт. (2011) 11 больным, которым предстояла операция на позвоночнике, проводилось интраоперационное донорство крови (в среднем объеме 614 ± 143 мл) до снижения ОЦК на 15%, с последующим его восстановлением до нормы путем внутривенной инфузии растворов.

Во время взятия крови и инфузии растворов регистрировали показатели гемодинамики и оценивали минутный диурез в режиме реального времени с помощью монитора URINFO™. После взятия крови, то есть когда ОЦК падал на 15%, минутный диурез снижался с 5,7 ± 8 мл/мин до 1,07 ± 2,5 мл/мин, при этом фракционная экскреция натрия не менялась.

Физикальные симптомы, непосредственно связанные с гиповолемией

Целый ряд физикальных симптомов может быть использован для клинической диагностики гиповолемии. Однако следует учитывать тот факт, что большинство из них было описано с свое время при холере, характеризующейся, как известно, развитием первично тяжелой дегидратации с последующей гиповолемией и сосудистым коллапсом.

В связи с этим такие симптомы специфичны как для дегидратации, так и для гиповолемии. Чувствительность и специфичность каждого из симптомов невелики, поэтому для увеличения достоверности клинической диагностики применяется старое правило комбинации различных симптомов в симптомокомплекс.

Сухость кожи и слизистых оболочек. Патогенез данного симптома при гиповолемии объясняется уменьшением секреции потовых, слюнных и слезных желез из-за симпатикотонии. Симптом «сухих подмышечных впадин» обладает умеренной чувствительностью (50%), но достаточно высокой специфичностью (82%), при этом предсказательная ценность положительного результата (наличие симптома) составляет 2,8.

Выявление симптома «морщинистого, испещренного глубокими бороздами, с отпечатками зубов языка» характеризуется высокой чувствительностью (85%), но по вполне понятным причинам низкой специфичностью (58%). Предсказательная ценность отрицательного результата составляет 0,5.

Запавшие глаза. Этот симптом регистрируется при гиповолемии, причиной развития которой явилась дегидратация. Он объясняется снижением тонуса ретробульбарной клетчатки. Часто наблюдается на поздних стадиях алкоголизма.

Симптом «запавшие глаза» вместе с осунувшимся, бледно-серого цвета лицом с заострившимися чертами, каплями пота на лбу, впалыми щеками и «потухшим взглядом» составляет Fades Hippocratica (дегидратация в сочетании с гиповолемией). В современной медицине этот симптом встречается редко, что объясняется более строгими мерами по контролю за волюмическими показателями в клинике.

Симптом «запавших глаз» характеризуется достаточно удовлетворительными статистическими показателями диагностической ценности: чувствительность – 62%, специфичность – 82%, предсказательная ценность отрицательного результата – 0,5.

Замедление расправления кожной складки. Быстрота расправления кожи, собранной до этого в складку, определяется эластическими свойствами (тургор кожи), которые в свою очередь зависят от объема интерстициальной жидкости в подкожно-жировой клетчатке и от содержания в ней эластина. Симптом более специфичен для дегидратации, поэтому нормальный тургор кожи не исключает наличие гиповолемии.

С возрастом содержание эластина в коже значительно снижается (в 40 раз), а поэтому данный симптом у лиц 55-60 лет может исследоваться не во всех местах тела. Дольше всего эластичность кожи у лиц данной возрастной категории сохраняется на внутренней поверхности бедер, над грудиной и ключицей.

Считается наиболее приемлемым и общепризнанным исследовать этот симптом на коже, расположенной над ключицей или над грудиной. В норме собранная в складку кожа в этих местах очень быстро, почти мгновенно расправляется после прекращения сдавления пальцами. При дегидратации и/или гиповолемии, возникающей вслед за ней, скорость расправления такой складки, оцениваемая визуально, замедляется (в тяжелых случаях до 30 с).

Данный симптом может быть ложноотрицательным у детей (высокое содержание эластина в коже) или у взрослых с избыточно развитой подкожно-жировой клетчаткой. Оценка специфичности или чувствительности этого теста в доступной нам литературе не встретилась.

Удлинение времени заполнения капилляров. Симптом (capillary refill time) впервые был описан Н.К. Beecher и соавт. в 1947 г. у больных с травматическим кровотечением и использован для оценки тяжести геморрагического шока. Суть симптома заключается в визуальной оценке времени (скорости) заполнения капилляров дистальных областей (обычно ногтевое ложе большого пальца руки) после прекращения сдавления этой области.

Таким образом, симптом призван дать оценку состоянию капиллярного кровонаполнения, а следовательно, тканевой перфузии, страдающей при гиповолемии. Капиллярный кровоток напрямую зависит от показателей центральной гемодинамики, но также определяется местными факторами: плотность распределения капилляров в месте определения, сила и длительность прилагаемого сдавления (при их увеличении скорость заполнения капилляров замедляется) и зависит от внешних воздействий – освещенность, температура окружающего воздуха (низкая температура удлиняет время заполнения капилляров).

Оценка уровня артериального давления. Уровни систолического и диастолического АД при гиповолемии варьируют в широких пределах от нормальных величин до выраженной гипотонии (гиповолемический шок).

Наличие гипотензии и степень ее выраженности определяется тяжестью гиповолемии (величиной потери объема циркулирующей крови или плазмы) и уровнем компенсаторной нейрогуморальной регуляции (активация симптоматической нервной системы и РААС), обеспечивающей комплаенс емкости сосудистого русла по отношению к уменьшенному внутри-сосудистому объему жидкости.

При несоответствии между степенью выраженности гиповолемии и адекватностью нейрогуморальной активации возникает уменьшение венозного возврата к правому сердцу, уменьшение преднагрузки и снижение выброса правого желудочка в малый круг кровообращения. Следующим этапом происходит уменьшение наполнения (преднагрузки) левого желудочка и снижение ударного объема.

Компенсаторная тахикардия в этой ситуации не способна предотвратить снижение сердечного выброса (СВ = УО х ЧСС), поэтому падает систолическое АД. Диастолическое АД при гиповолемии либо не меняется, либо, что чаще всего, повышается, так как отражает уровень общего периферического сосудистого сопротивления, которое в свою очередь зависит от степени активации нейрогуморальной системы.

Лишь в случаях гиповолемического шока или предсуществующей недостаточности механизмов нейрогуморальной регуляции (автономная нейропатия при диабете, амилоидозе, использовании симпатолитиков) диастолическое АД падает. Снижение систолического АД, нормальные или чаще повышенные значения диастолического АД реализуются в уменьшении пульсового АД.

У молодых пациентов с гиповолемией (например, в результате кровотечения) систолическое АД может сохраняться в нормальных пределах за счет выраженной активации нейрогуморальной системы регуляции. Этот же механизм объясняет наличие у них диастолической гипертензии и снижение пульсового давления.

При оценке самих значений АД не следует исходить из абсолютной нормы; нужно сравнивать их с базальным уровнем, характерным для данного пациента (феномен «нормализации» АД у больного с предсуществующей артериальной гипертензией). Следует также учесть тот факт, что при выраженной гиповолемии измерение АД с помощью сфигмоманометра аускультативным методом (тоны Короткова) или по пульсу (определение систолического АД) может дать значительно более низкие цифры, чем это есть в реальности (оценка АД с помощью интраартериального катетера).

Считается, что в основе данного феномена лежит высокая степень активации нейрогуморальной регуляции, определяющей вазоконстрикцию. В подобной ситуации для принятия решения (определения объема инфузионной терапии, например) необходимо соотнести уровень обнаруженной гипотензии со степенью выраженности симптомов со стороны центральной нервной системы, зависящих от сохранности перфузии головного мозга, оценить состояние яремных вен (см. далее) и замерить «время заполнения капилляров».

Оценка постуральных симптомов. При выявлении значимо низких (очевидно низких) значений систолического и пульсового АД следует ограничиться оценкой субъективной симптоматики в виде постурального головокружения и сердцебиения.

При умеренной гипотензии или при ее отсутствии дополнительно определяют физикальные симптомы постуральной гипотензии и тахикардии. В норме в положении лежа 25-30% общего ОЦК приходится на внутрисосудистое русло, располагающееся в грудной клетке. При занятии стоячего положения приблизительно половина этого количества крови (500-1000 мл) в течение нескольких секунд депонируется в венозных сосудах ног и внутренних органов живота.

Одновременно происходит активация компенсаторных нейрогуморальных механизмов, направленных на увеличение ОПСС. К числу таких механизмов относят снижение активности парасимпатической нервной системы, увеличение симпатической импульсации (пост- синаптическая секреция норадреналина), сокращение мышц нижних конечностей и живота (сдавление вен) и активацию РААС.

В результате можно зарегистрировать незначительное (на 5-10 мм рт. ст.) снижение систолического и диастолического давлений и увеличение частоты пульса на 5-25 ударов в минуту. Механизм постуральной динамики артериального давления (его падения в незначительных пределах) у здорового человека объясняется снижением СВ приблизительно на 30% за счет уменьшения преднагрузки на правый желудочек (уменьшение венозного возврата).

Незначительная и кратковременная постуральная динамика артериального давления у здорового человека ничем не проявляет себя клинически. Более того, в ряде случаев ее вообще выявить не удается.

При гиповолемии механизмы, задействованные в регуляции артериального давления в ортостазе у здорового человека, оказываются активированными изначально. Вследствие этого в положении стоя у пациента с гиповолемией возникает несоответствие между объемом внутрисосудистой жидкости (он уменьшен) и емкостью сосудистого русла, что определяет депонирование крови, уменьшение преднагрузки на правый желудочек, значительное снижение минутного объема крови, из-за чего падает как систолическое, так и диастолическое артериальное давление.

Как компенсаторная реакция (уменьшение стимуляции барорецепторов, избыточный уровень гормональной активности) развивается тахикардия. Гиповолемия является лишь одной из причин синдрома постуральной тахикардии (postural tachycardia syndrome, сокращенно POTS), подробное обсуждение которого, как и других причин гипотензии в ортостазе, не входит в нашу задачу.

Консенсусом специалистов были приняты следующие критерии постуральной гипотонии и тахикардии: снижение в ортостазе систолического АД на 20 мм рт. ст. и/или снижение диастолического АД на 10 мм рт. ст., увеличение частоты сердечных сокращений на 30 ударов в одну минуту.

В ряде случаев у больного может отсутствовать постуральная гипотензия, но отмечаться выраженная тахикардия (иногда до 120 ударов в одну минуту). При оценке постуральной гипотензии следует также учесть тот факт, что она достаточно широко распространена в популяции, особенно у пожилых лиц в возрасте 65 лет и старше (до 20%). Одним из объяснений этого факта может быть возрастное снижение чувствительности вагальных и адренергических барорецепторов.

В клинике наиболее частыми причинами постуральной гипотензии являются первичная и вторичная автономная нейропатия и побочное действие лекарств. При исключении первичной неврологической патологии причинами вторичной нейропатии чаще всего служат сахарный диабет и амилоидоз.

Оценка состояния яремных вен. Определение югулярного венозного давления

Визуальная оценка наполненности яремных вен и определение яремного (югулярного) венозного давления (jugular venous pressure) несет информацию о величинах центрального венозного давления (ЦВД) и давления в правом предсердии (ДПП). Так как в норме центральная венозная часть общей системы циркуляции вмещает до 70% всего объема крови в организме, ЦВД и ДПП отражают ОЦК. Увеличение их значений свидетельствует о гиперволемии, а уменьшение — о гиповолемии. Визуальная оценка наполненности яремных вен дает лишь приближенную оценку указанных выше гемодинамических параметров.

При гиповолемии можно наблюдать спадение (коллапс) наружных яремных вен (проходят кнаружи от ножки т. sternocleidomastoideus, прикрепляющейся к ключице). В норме при положении больного лежа (без подушки) отмечается отчетливое заполнение наружной яремной вены, которая может спадать в положении сидя. При гиповолемии при положении пациента лежа не отмечается заполнения наружных яремных вен кровью. Однако для диагностики гиповолемии данный симптом чаще всего не используется из-за низкой его надежности.

Более точную (достоверную) информацию об уровне ЦВД несет определение югулярного венозного давления (ЮВД). Общепринятой рекомендацией для определения ЮВД является использование внутренней яремной вены (v. jugularis interna) с правой стороны. Эта рекомендация имеет под собой анатомическое обоснование.

Во-первых, внутренняя яремная вена больше по диаметру, имеет менее извитой ход и, не совершая каких-либо изгибов через брахиоцефальную вену, впадает в верхнюю полую вену, тогда как наружная яремная вена совершает по крайней мере два изгиба под прямым углом, прежде чем впадает в v. subclavia dextra.

Во-вторых, внутренняя яремная вена с левой стороны чаще подвергается компрессии со стороны аорты, особенно у пожилых лиц, поэтому определение ЮВД слева дает завышенные результаты. Неинвазивную (физикальную) методику определения центрального венозного давления разработал Т. Lewis в 1930 г.

Уровень ЦВД в норме, определяемый с помощью центрального (подключичного или югулярного) катетера, равняется 5-10 см вод. ст. (1 мм рт. ст. = 1,36 см вод. ст.). При определении ЮВД за его величину (в см вод. ст.) принимают сумму двух расстояний в сантиметрах. Первое расстояние представляет собой анатомическую дистанцию вглубь от угла грудины до середины внутренней емкости правого предсердия. Это расстояние принимается условно одинаковым и неизменяемым у любого пациента и равным 5 см.

Второе расстояние составляет собственно объект измерения и отражает уровень ЮВД у конкретного пациента. Оно измеряется по вертикали от угла грудины вверх до точки пересечения с горизонтальной линией, проведенной через верхнюю границу (уровень) заполнения внутренней яремной вены кровью.

У здорового человека с нормальными значениями ЦВД это расстояние по вертикали обычно не превышает 3-4 см. Складывая анатомическую дистанцию (5 см) и измеренное расстояние (3-4 см), мы получаем нормальные значения ЮВД – 8-9 см (8-9 см вод. ст.), что несколько ниже нормальных значений ЦВД, оцениваемых с помощью центрального катетера.

Публикуется по: Смирнов А.В. и др. Острое повреждение почек.

* * *

Алкоголизм: заболевания

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика