Почки и пигментный острый тубулярный некроз

ПочкиПигментный острый тубулярный некроз

Под пигментным остром турбулярном некрозе понимают ситуации повреждения почек на фоне внутрисосудистого гемолиза и рабдомиолиза. Острая и хроническая нефротоксичность гемопротеинов хорошо известна. Гемоглобин и миоглобин могут привести к острому повреждению почек с помощью следующих основных механизмов:

– прямая цитотоксичность с развитием некробиотических изменений эпителиальных клеток;

– снижение почечной перфузии, внутриканальцевая обструкция, формирущаяся при взаимодействии белков гема с протеином Тамма-Хорсфалла и образования цилиндров в просвете канальцев.

Причины развития внутрисосудистого гемолиза разнообразны:

– переливание несовместимой крови; 

– дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы с оксидативным стрессом;

– синдромы фрагментации эритроцитов (ТМА);

– аутоиммунные реакции;

– лекарства и инфекции;

– пароксизмальная ночная гемоглобинурия;

– маршевая гемоглобинурия;

– нестабильные формы гемоглобина;

– протезы клапанов сердца.

Гемолиз

Гемоглобин высвобождается в плазму из фрагментирующихся эритроцитов. В плазме гемоглобин формирует комплекс с гаптоглобином. Размеры комплекса достаточно велики, чтобы пройти через клубочковый фильтр, поэтому они в основном поглощаются ретикулоэндотелиальной системой печени, селезенки и костного мозга.

При выраженном гемолизе, когда гаптоглобин плазмы полностью насыщается гемоглобином, свободный гемоглобин плазмы диссоциирует из своего обычного тетрамерного состояния в димерные комплексы. Димерный гемоглобин, имея более низкую молекулярную массу, фильтруется в клубочках более легко, чем тетрамерный.

После фильтрации гемоглобин реабсорбируется в проксимальных канальцах через систему рецептора мегалина-кубилина, которая присутствует на апикальной поверхности этих клеток. Внутриклеточный гемоглобин затем распадается на гем и глобин.

Увеличение внутриклеточного содержания гема потенциально цитотоксично. Цитотоксические эффекты больших количеств гема возникают из-за его липофильных, окислительных, провоспалительных эффектов и индукции апоптоза. В плазме и внутриклеточных мембранах гем может окислять липиды, денатурировать белки и нарушать целостность цитоскелета.

Гем также может привести к снижению активности цитозольных ферментов, включая глюкозо-6-фосфатдегидрогеназу и глутатионредуктазу, активировать связанные с повреждением клетки энзимы, такие как каспазы и катепсины, приводя к апоптозу. Показано, что гем также может вызывать окислительную денатурацию ДНК.

Митохондрии наиболее уязвимы к гемопротеид-индуцированному повреждению клеточными структурами. В этих органеллах значительно увеличивается содержание гема, действие избыточных концентраций которого связано с нарушением функционирования респираторной цепи.

Повреждения митохондрий проявляется развитием аутофагии с формированием типичных внутриклеточных вакуолей. Такую подверженность к гем-индуцированому повреждению связывают с нарушением богатых липидами мембран митохондрий и резкому усилению токсичности свободных радикалов, образующихся в митохондриях в присутствии гема.

После воздействия гемопротеинов в почках в результате активации нуклеарного транскрипционного фатора NF-кВ заметно повышается экспрессия МСР-1 (моно- цитарный хемоаттрактантный протеин 1) и трансформирующего фактора роста (3, (TGF-Pj). МСР-1 и TGF-Pj, как известно, являются мощными стимулами для развития инфильтрации моноцитами/макрофагами и фиброза соответственно.

Активация МСР-1 и TGF-0J и нисходящих сигнальных путей может быть причиной развития хронического повреждения почек и нефросклероза при повторных эпизодах или персистирующем гемолизе. Один из механизмов индукции данных цитокинов – окислительный стресс, катализируемый гемом как таковым или свободным железом.

Гем распадается под действием индуцибельной изоформы гемоксигеназы (НО-1), содержащейся в ЭК проксимальных канальцев, с использванием кислорода и NADPH. Активатором гемооксигеназной активности в почках является сам гем. Индукция НО-1 сопровождается также образованием монооксида углерода (СО) и железа в результате катализа гема в биливердин, а также увеличением синтеза ферритина.

Этот множественный ответ приводит одновременно к деградации гема под действием НО-1 и связывания железа ферритином, тем самым минимизируя цитотоксическое воздействие и гема, и каталитически активного свободного железа. По-видимому, этот и ряд других потенциальных ренопротективных механизмов, связанных с активностью НО-1, делает клиническое течение ОПП на фоне гемолиза относительно благоприятным, а в значительной доле случаев ОПП не развивается вообще, несмотря на выраженный распад эритроцитов в циркуляции.

Также в развитии ОПП при внутрисосудистом гемолизе существенное значение могут иметь ишемические изменения вследствие дисфункции эндотелия и нарушения микроциркуляции (в том чиле почечной). Повреждение эндотелия проявляется спазмом микрососудов и фокальным тромбообразованием в результате снижения образования NО, активации эндотелина-1, аргиназы на фоне оксидативного повреждения эндотелиоцитов свободным железом и гемом.

Острое повреждение почек на фоне рабдомиолиза

Рабдомиолиз – одна из причин развития специфического варианта острого повреждения почек (ОПП). После воздействия повреждающего фактора начальный этап развития рабдомиолиза – деплеция АТФ.

Глобальное нарушение энергетики миоцитов приводит к дисфункции центральных транспортных систем клеток – Na/K-АТФгзы и Ca-Na- обменника, а также увеличению содержания внутриклеточного кальция. Образующийся в результате последующей деструкции мышечных клеток миоглобин начинает поступать в системную циркуляцию.

Почки

Общая схема развития рабдомиолиза (Н+ – протон, Са – кальций, Na – натрий, АТФ – аденозинтрифостат)

Циркулирующий миоглобин легко фильтруется через гломерулярную базальную мембрану. Его патологические почечные эффекты связаны с тремя основными механизмами: гемопротеид-индуцированной цитотоксичностью в отношении эпителиоцитов, цилиндровой внутритубулярной обструкцией и почечной вазоконстрикцией с уменьшением локального кровообращения.

Почки

Схема развития повреждения почек при рабдомиолизе (Mb – миоглобин; ТНР – белок Тамма-Хорсфалла; ЭК – эпителиальные клетки канальцев; ДК – дистальный каналец; ОПП – острое повреждение почек)

Деградация миоглобина в просвете канальцев приводит к освобождению свободного железа, а последнее при взаимодействии с кислородом катализирует образование свободных радикалов — мощного фактора клеточного повреждения. Кроме того, гем миоглобина сам по себе индуцирует перекисное окисление липидов и повреждение почек.

Следует отметить, что при отсутствии гиповолемии и ацидурии гемопротеиды имеют минимальный нефротоксический эффект. Напротив, при гиповолемии, обезвоживании и ацидурии создаются «благоприятные» условия для реализации механизмов миоглобинурического повреждения почек.

Существенным в патогенезе острого повреждения почек (ОПП) при рабдомиолизе считают ишемический компонент. Он возникает в результате секвестрации жидкости в поврежденной мышечной ткани и развития относительной гиповолемии.

Кроме того, высвобождение свободного миоглобина потенциирует почечную вазоконстрикцию на фоне гиповолемии и активируют каскад цитокинов. Этот эффект, возможно, связан со снижением оксида азота и активацией рецепторов эндотелина вследствие индукции свободнорадикального окисления, индуцированного белком гема.

Уровень миоглобина в моче пропорционально возрастает по мере ее концентрирования, что способствует образованию цилиндров. Формирование цилиндров, состоящих из миоглобина и белка Тамма-Хорсфалла, приводит к тубулярной обструкции.

Вполне естественно, что системное обезвоживание, гиповолемия и почечная вазоконстрикция – факторы, снижающие скорость потока мочи в нефроне и увеличивающие реабсорбцию воды, — способствуют этому процессу.

К дополнительным факторам, которые способствуют процессам тубулярной обструкции, относятся:

а) образование при рабдомиолизе больших количеств мочевой кислоты и, соответственно, нарастание ее экскреции с мочой;

б) низкий pH канальцевой мочи, часто возникающий из-за системного ацидоза.

Повреждение и регенерационные процессы при тубулярном некрозе

Стадия разрешения характерируется обратным регрессом описанных изменений и появлением признаков регенераторных реакций эпителия. ЭК проксимальных канальцев способны к восстановлению путем регенерации и пролиферации после повреждения. Эпителиоциты, находящиеся в наружном слое коры, имеют, как правило, сублетальную степень повреждения и восстанавливаются после адекватной реперфузии.

Можно выделить четыре основных этапа в процессе гибели части клеточной популяции и ее регенерации.

Почки

Схема стадий повреждения и регенерации турбулярного эпителия

Первый этап состоит из смерти и отслойки клеток канальцев. На этом, самом раннем этапе, ряд факторов роста может играть роль в определении дальнейшей судьбы эпителиальных клеток в результате генерации нисходящих сигналов, которые создают основу для миграции нейтрофилов и моноцитов.

Второй этап регенерации отражает появление низкодифференцированных эпителиальных клеток (этап дедифференцировки). После токсического или ишемического повреждения эти клетки имеют уплощенную форму с почти отсутствующей щеточной каймой, характерной для нормального эпителия.

Данные клетки экспрессируют виментин – молекулу, которая является одним из маркеров эмбриональных мультипотентных клеток мезенхимы почки; она характерна для клеток метанефрия развивающейся почки. Это дает основания полагать, что процессы регенерации похожи на процессы созревания органа и что роль в регенераторных процессах могут играть резидентные или циркулирующие стволовые клетки мезенхимного происхождения.

Переход от более дифференцированного к менее дифференцированному клеточному фенотипу отражает ремоделирование архитектуры проксимальных канальцев. В контроль клеточной дифференцировки вовлечены факторы роста: инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) и фактор роста гепатоцитов (HGF).

На третьем этапе происходит заметное увеличение количества клеток канальцев в результате процессов пролиферации тубулярных эпителиоцитов, ранее подвергшихся дедифференцировке. Таким образом, дифференцированные зрелые проксимальные тубулярные клетки имеют способность к дедифференцировке и усиленной пролиферации, что является основой репарации поврежденных канальцев.

На последнем этапе процесса регенерации после восстановления клеточной популяции в постмитотической стадии происходит редифференцировка эпителиоцитов до нормального фенотипа. К концу этой фазы поврежденный и регенерировавший эпителий канальцев вновь обретает свои основные функции.

Публикуется по: Смирнов А.В. и др. Острое повреждение почек.

* * *

Почки: заболевания и лечение почек

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика