Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдромОстрый микроваскулярный синдром

Формирование тромбоцитарных (не содержащих фибрина) тромбов истощает пул циркулирующих тромбоцитов, а острота процесса не позволяет костному мозгу в полной мере возместить их потери. В результате формируется тромбоцитопения потребления, для которой характерно увеличение числа мегакариоцитов в костном мозге. Это явление встречается при алкоголизме.

Из-за тромбирования мелких артерий кровоток в них приобретает турбулентный характер, и эритроциты, проходящие по этим сосудам, подвергаются травмированию и гемолизу. При микроскопическом исследовании мазков крови выявляются эритроциты измененной формы (в виде шлемов), которые называют шистоцитами (schistos – расщепленный, расколотый, греч.).

Анемию, развивающуюся при тромботической микроангиопатии (ТМА), обозначают обычно термином «микроангиопатическая гемолитическая анемия» (МАГА). С ишемией внутренних органов связано появление симптомов со стороны центральной нервной системы (ЦНС) (очаговых или общемозговых), острого повреждения почек (ОПП), печени (увеличение активности трансаминаз), желудочно-кишечного тракта (ишемия и некрозы кишечника), поджелудочной железы (панкреатит). 

Однако классически к пентаде признаков принято относить только неврологические и почечные симптомы. Последний из пяти симптомов представлен лихорадкой, обусловленной общим воспалительным стрессом в организме, который очень вариабелен.

Помимо классической пентады симптомов следует также указать на повышение активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), что связывают с ишемией внутренних органов и тканей, а также с гемолизом эритроцитов, который является также причиной увеличения концентрации непрямого билирубина.

На заре изучения ТМА было принято клинически выделять два ее фенотипа: тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру (с преобладанием неврологической симптоматики) (тромботическая тромбоцитопеническая пунктура (ТТП)) и гемолитико-уремический синдром (при доминировании поражения почек) (гемолитико-уремический синдром (ГУС)). В настоящее время названия этих форм сохранены, но в их основу положены не клинические симптомы, а данные о патогенезе.

Тромботическая микроангиопатия (ТМА) – это синдром, поэтому прежде чем остановиться на диагнозах ГУС (типичный, атипичный) или ТТП, требующих специальных методов исследования (определение факторов комплемента, активности ADAMTS13), необходимо провести внутрисиндромальную дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со сходной клинической картиной. Это представляется важным также потому, что лечение первичных и вторичных (ассоциированных) форм ТМА различается.

ГУС-Д(+) – это заболевание, которое чаще встречается у детей до 5 лет, инфицированных Е. coli 0157:Н7 (непрожаренное мясо, непастеризованное молоко, немытые овощи с полей, обработанных фекалиями, и др.). Заболевание начинается остро с повышения температуры, развития диареи, вслед за которой очень быстро возникает олигурия, то есть развивается ренальное (гломерулярное) ОПП (сохранная относительная плотность мочи, ФЭКа+<1%, эритроцитурия, цилиндрурия). При лабораторных исследованиях выявляются: анемия (шистоциты), повышение непрямого билирубина (гемолиз), увеличение активности ЛДГ (ишемия, гемолиз), лейкоцитоз (синдром системного воспаления).

Клинико-патогенетический сценарий шига-токсин-ассоциированного ГУС-Д(+)

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Для подтверждения диагноза и проведения противоэпидемических мероприятий (в организованных детских коллективах) необходимы культуральные исследования свежих испражнений. Лечение симптоматическое и патогенетическое.

Рекомендуется воздержаться от назначения антибиотиков, которые, как считается, могут увеличить поступление шига-токсина из кишечника в кровь. Как правило, у значительной части пациентов наступает полное выздоровление, однако в некоторых случаях для этого требуется временное применение диализа.

В качестве перспективных методов лечения в настоящее время обсуждается использование сорбентов, поглощающих шига-токсин в просвете желудочно-кишечного тракта и моноклональные антитела, способные связывать циркулирующие шига-токси- ны (Stxl и Stx2) в крови пациентов с ГУС-Д(+). Но эти лекарственные препараты пока не вышли за рамки экспериментальных исследований. В тяжелых случаях используется экулизумаб.

Около 35% больных могут погибнуть в острой фазе заболевания (осложнения со стороны ЦНС, легких, сердца), а у части пациентов с самого начала формируется ТПН, в основе которой лежит острый кортикальный некроз, обусловленный мультифокальным тромбозом почечных артериол и капилляров.

Несмотря на клиническое выздоровление, у 40% отмечается сниженная СКФ в течение десятилетнего срока наблюдения, что делает необходимым диспансеризацию таких детей. Второй по частоте причиной развития ГУС у детей является легочная инфекция Streptococcus pneumoniae, продуцирующего нейроаминидазу. На эту причину приходится 5-15% всех случаев ГУС.

Клинически инфекция чаще всего предстает в виде тяжелой пневмонии, при этом развитие ГУС ошибочно трактуют как ДВС-синдром. С целью диагностики данного варианта ГУС в настоящее время существуют наборы для иммуноферментного анализа присутствия в крови Т-антигена (антиген Thomsen-Friedenreich).

При ГУС, ассоциированном с инфекцией (Д+ или Д-), инфузия свежезамороженной плазмы обычно не проводится, так как эффективность этой процедуры не доказана в клинических рандомизированных исследованиях. Однако в тяжелых, угрожающих жизни ситуациях применение свежезамороженной плазмы является оправданным лечебным мероприятием.

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС)

Атипичный ГУС (аГУС) обусловлен генетическими (мутации факторов комплемента) или приобретенными причинами (антитела к фактору Н), приводящими к нарушениям альтернативного пути активации комплемента. Атипичный ГУС регистрируется в Европе с частотой 1,5-1,8 случаев на 1 млн населения. Заболевание может носить спорадический или семейный характер, наблюдается во всех возрастных группах, в том числе у детей (чаще до 2 лет).

Среди факторов, провоцирующих клиническое развитие болезни, следует указать на инфекцию (в том числе кишечную с диареей, что создает трудности в дифференциальной диагностике с типичным ГУС), беременность, а также ранний послеродовой период. Заболевание клинически манифестируется типичными клиническими симптомами, включая клинико-лабораторную симптоматику ОПП.

При отсутствии патогенетически обоснованной терапии аГУС риск развития ТПН и летального исхода очень высок и колеблется при большинстве генетических вариантов от 50 до 70%, исключение составляют больные с мутацией МСР(СБ46)-мембранного кофакторного протеина, у которых риск летального исхода и развития ТПН составляет 0-6%.

Также высоким является риск возвратного аГУС в трансплантированной почке, который колеблется при мутациях разных факторов от 40 до 100%. Наименьшие цифры рецидива аГУС в трансплантате отмечаются при мутациях МСР (20%) и гена тромбомодулина (1%).

В соответствии с современными требованиями необходима точная патогенетическая диагностика аГУС. Для этого используются серологические методы (определение СЗ, CFH, CFI, антитела к CFH), скрининг мутаций (С3, CFH, МСР, CF1, CFB), определение экскрессии МСР на лейкоцитах. Указанные диагностические тесты важны не только с теоретической точки зрения, но позволяют составить прогноз для жизни пациента, оценить степень риска формирования ТПН и возвратного аГУС в почечном трансплантате.

Из положительных моментов следует отметить, что выполнить все указанные тесты можно в плановом порядке, поскольку первым этапом лечения, несмотря на все многообразие причин аГУС, является плазмообмен с замещением удаленного объема плазмы таким же количеством свежезамороженной плазмы. К данному виду лечения необходимо приступить как можно раньше.

Сначала плазмаобмен (1,5 л плазмы) проводят ежедневно, до полной стабилизации патологического процесса (нормализации цифр креатинина и мочевины), затем плазмаобмен в том же количестве осуществляют 5 дней в неделю в течение 2 нед., а затем 3 раза в неделю еще в течение 2 недель. Если к этому времени устанавливается характер мутаций факторов комплемента у данного пациента, то дальнейшую плазматерапию индивидуализируют. В случае мутации МСР инфузии плазмы можно прекратить, если выявлены мутации CFH, CF1, С3 и CFB, то плазматерапию продолжают в индивидуальном режиме (обычно 1 раз в 2-3 недели).

Дальнейший прогноз окончательно не изучен, но стабильный эффект при указанных мутациях достигается в 25-70% случаев. Наиболее эффективный метод лечения всех без исключения форм ГУС и ТТП – назначение экулизумаба. Экулизумаб представляет собой моноклональное антитело к С5 фракции комплемента. Связывая его, он блокирует дальнейший ход реакций в каскаде комплемента и препятствует образованию мембрано-атакующего комплекса.

Лечение должно быть пожизненным, однако не исключено, что в будущем рекомендации могут быть уточнены. Внедрение экулизумаба в лечение аГУС резко расширяет возможности применения трансплантации почки у таких больных, поскольку его применение позволяет предотвратить возврат аГУС в трансплантате. А если пациент болен алкоголизмом, то алкоголизм нужно лечить.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура обусловлена генетическим или приобретенным дефектом металлопротеиназы ADAMTS13, отвечающей за деградацию полимерных частиц больших размеров фактора Виллебрандта, обладающих повышенной способностью связывать VIII фактор, взаимодействовать с гликопротеинами и интегринами тромбоцитов, приводя к формированию тромбоцитарных тромбов.

Обсуждаются два механизма, ведущих к дефициту ADAMTS13 и обусловливающих развитие ТТП: это генетически детерминированный дефицит ADAMTS13 и наличие в организме аутоантител к различным детеминантам фактора, которые нейтрализуют его действие.

Антитела к AD AMTS 13 могут формироваться в организме спонтанно (аутоиммунные формы ТТП), либо их синтез индуцируется в организме при наличии аутоиммунных заболеваний (СКВ) или под воздействием медикаментов (хинин, тиклопидин, клопидогрель).

Трудности диагностики первичной и вторичной ТТП, связанной с дефицитом энзима ADAMTS13, объясняются тем, что многие заболевания, при которых возможно первичное повреждение эндотелиоцитов самой различной причины (гемодинамический стресс, аутоантитела, свободные окисленные радикалы и многие другие), могут имитировать аутоиммунную форму ТТП (заболевания, ассоциирующиеся с ТТП).

Клинический фенотип ТТП может регистрироваться при химиотерапии по поводу злокачественных опухолей (митомицин С, цисплатин, блеомицин, пентостатин, бевацизумаб, сунитиниб) или радиотерапии, а также в период процедуры кондиционирования при подготовке к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Применение таких иммуносупрессивных средств, как циклоспорин и такролимус, также может ассоциироваться с ТТП.

Во всех вышеприведенных примерах отмечаются клинические признаки поражения микроциркуляторного русла (центральная нервная система) с доминирующей почечной симптоматикой (ОПП с медленно прогрессирующей азотемией) и наличием других классических симптомов ТТП (анемия, шистоциты, повышение уровня ЛДГ). Однако при этом отсутствует значимое (< 10%) снижение активности ADAMTS13. Патогенез ТТП в этих случаях объясняется прямым медикаментозным (радиационным) повреждением эндотелиоцитов, которому сопутствует увеличение агрегации тромбоцитов.

Другие заболевания

Среди других заболеваний, ассоциирующихся с ТТП, можно назвать антифосфолипидный синдром (АФС), склеродермический почечный криз, злокачественную гипертензию. Не являются исключениями такие патологические процессы, как метастазирующие злокачественные опухоли, сепсис и другие инфекции.

При антифосфолипидном синдроме (первичном и вторичном) циркулирующие в крови антитела связываются с фосфолипидами клеточных мембран тромбоцитов и эндотелиоцитов. Результатом такого взаимодействия является развитие агрегации тромбоцитов и активация эндотелиальных клеток с увеличением синтеза тканевого фактора, хемокинов и других факторов роста.

При склеродермическом почечном кризе отмечается генерализованное эндотелиальное повреждение, в генезе которого участвует как гемодинамический стресс (артериальная гипертензия), так и специфические антитела к эндотелиоцитам. В результате клетки эндотелия экспрессируют на наружной мембране целый спектр адгезивных молекул, обеспечивающих миграцию нейтрофилов, лимфоцитов и тромбоцитов в зоны поражения.

При злокачественной гипертензии в микрососудах почек развиваются сходные с ТТП морфологические изменения, характеризующиеся эндотелиозом, тромбозом и фибриноидным некрозом, которые обусловлены повреждением эндотелия вследствие воздействия на него гемодинамического стресса (shear-stress; shear – обдирать, стричь, сдирать, англ.) и комплекса гуморальных факторов, присутствующих при этом патологическом процессе (ренин, ангиотензин Н, норэпинефрин, вазопрессин и др).

При тромботической микроангиопатии, ассоциированной с беременностью, ведущее значение в патогенезе принадлежит антиангиогенным факторам (sFltl и эндоглин), продуцируемым плацентой, которые циркулируют в крови беременных и инициируют формирование в организме генерализованной эндотелиальной дисфункции, проявляющейся нефроэндотелиозом и клиническими симптомами преэклампсии (HELLP-синдром). В ряде случаев беременность может провоцировать предсуществующие в организме комплемент-опосредованные нарушения и проявляться гемолитико-уремическим синдромом.

При всех видах тромботических микроангиопатий отмечаются сходные морфологические изменения, которые в почках представлены пролиферацией клеток эндотелия, наличием тромбоцитарных и гиалиновых тромбов, а в ряде случаев присутствием фибрина (D + ГУС, склеродермический почечный криз, злокачественная гипертензия).

Подобные гистологические изменения могут быть найдены в капиллярном русле других внутренних органов (головной мозг, сердце, селезенка, поджелудочная железа). Инфильтрация воспалительными клетками вокруг пораженных сосудов минимальная или отсутствует. Иммуногистохимическое исследование с окраской препаратов на фактор Виллебрандта и CD61 (тромбоцитарный гликопротеин Ша) помогает в дифференциальном диагнозе с фибриновыми тромбами, которые можно наблюдать при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

При электронной микроскопии отмечаются субэндотелиальные отложения, состоящие из плазменных белков. При хронизации процесса при световой микроскопии формируется картина мембранопролиферативного гломерулонефрита без электронно-плотных депозитов.

Клиническая симптоматика зависит от степени выраженности и характера изменений микроциркуляторного русла. В случаях тромбоцитарного тромбоза капилляров с присоединением фибриноидного некроза сосудов, как это отмечается при склеродермическом почечном кризе, при злокачественной гипертензии, в клинической картине доминирует симптоматика гломерулярного ОПП (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия, ФЭКа <1%, азотемия).

При других вариантах ТТП клиническая картина может быть более пестрой, зависящей от поражения микроциркуляторного русла других внутренних органов (головной мозг, поджелудочная железа, сердце), однако в той или иной степени всегда присутствует синдром гломерулярного ОПП. При ТТП, связанной с первичным или вторичным дефицитом ADAMTS13, одним из эффективных методов терапии является переливание свежезамороженной плазмы. При ТТП, ассоциированной с различными заболеваниями, главным направлением является лечение основной причины, но в случаях выраженной клинической симптоматики со стороны головного мозга, почек, поджелудочной железы не противопоказано проведение плазмообмена с замещением свежезамороженной плазмой.

Помимо тромботических микроангиопатий острый микроваскулярный синдром включает в себя два других патологических процесса: синдром холестериновой атероэмболии и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Синдром холестериновой атероэмболии (СХАЭ)

Синдром холестериновой атероэмболии (СХАЭ) – это системный патологический процесс, обусловленный эмболизацией мелких артериальных сосудов кожи, почек, сетчатки глаза, желудочно-кишечного тракта и головного мозга микрокристаллами холестерина атеросклеротических бляшек аорты и других магистральных артерий, который может развиваться спонтанно, являться результатом внутрисосудистых оперативных вмешательств и/или применения антикоагулянтов.

20-30 лет назад описания СХАЭ обычно представлялись патологоанатомами на основании данных аутопсии. В настоящее время в связи с широким распространением внутрисосудистых оперативных вмешательств и применением антикоагулянтов и тромболитических средств эта патология стала диагностироваться клинически.

Распространенность СХАЭ в общей популяции составляет 4-6%, но в отделениях сердечно-сосудистой хирургии СХАЭ может диагностироваться у 70% больных. СХАЭ как причина острой ренальной дисфункции может составлять 5-10% всех случаев внутрибольничного ОПП.

Причиной СХАЭ являются нестабильные атеросклеротические бляшки, располагающиеся в аорте и других артериях (сонные, мезентериальные, почечные, мозговые). В результате спонтанного разрыва бляшки, чему могут способствовать антикоагулянты и тромболитики, или вследствие ее прямой травмы наконечником зонда (катетера) во время внутрисосудистого оперативного вмешательства содержимое ядра бляшки (холестерин) попадает в кровоток и далее переносится в мелкие артерии, артериолы и капилляры. При расположении бляшек в восходящем отделе аорты эмболизации подвергается сетчатка глаза и головной мозг, при их локализации в нисходящем и брюшном отделах аорты эмболизируются сосуды желудочно-кишечного тракта, почек, кожи, нижних конечностей.

Некоторые эпизоды микроэмболий могут не иметь каких-либо значимых последствий, но массивная эмболия приводит к системному поражению, проявляющемуся вовлечением многих внутренних органов и кожи. Закупорка сосудов эмболамикристаллов холестерина вызывает развитие реактивного воспаления, характеризующегося инфильтрацией сосудистой стенки мононуклеарами, нейтрофилами и эозинофилами. К воспалению, как правило, присоединяется тромбоз с последующим формированием фиброза.

Весь процесс занимает 2-3 недели, однако если фибриновый тромб может подвергаться реканализации (с частичным восстановлением проходимости сосуда), то отложения холестерина не претерпевают обратного развития (холестерин нерастворим в биологических жидкостях, а его кристаллы не подвергаются фагоцитозу макрофагами). В почках холестериновые эмболы обтурируют огибающие и междольковые артерии, а также приносящие артериолы и капилляры. Таким образом, ведущим патогенетическим фактором в повреждении клубочков является ишемический.

Подобные патологические изменения могут отмечаться во всех других внутренних органах, а также в сетчатке глаза, артериолах кожи и в артериальной системе нижних конечностей. К факторам, способствующим возникновению СХАЭ, относят причины, которые вызывают нестабильность атеросклеротической бляшки: воспаление, гемодинамический стресс, курение, гиперлипидемия, пожилой возраст, отсутствие терапии статинами, а также применение антикоагулянтов и тромболитиков. Клиническая картина СХАЭ отражает системный характер патологического процесса.

Клиническая картина синдрома холестериновой атероэмболии

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Обычно СХАЭ является острым состоянием, которое развивается спустя несколько недель (3-5 нед.) после внутрисосудистого оперативного вмешательства, однако у 20-30% пациентов СХАЭ регистрируется в первую неделю после операции. Любой вид оперативного вмешательства на сердечно-сосудистой системе (резекция аневризмы аорты, аорто-коронарное шунтирование, сосудистое шунтирование и др.) может быть причиной холестериновой эмболизации. Способствует этому и алкоголизм.

Однако чаще всего инициирующим фактором являются ангиографические процедуры и коронарная ангиография (с установкой или без установки стентов) в том числе. Наиболее часто поражается кожа (по данным отдельных авторов, в 75-96% случаев) и большой палец стопы. Поражение кожи характеризуется возникновением livedo reticuluris в виде сетчатого красновато-синюшного рисунка кожи, располагающегося на нижних конечностях (голени, бедра) и иногда на туловище (боковые поверхности живота).

Более редким вариантом поражения кожи является образование узелков бурого цвета, возвышающихся над поверхностью кожи – так называемой пальпируемой пурпуры. Наличие пальпируемой пурпуры свидетельствует о возникновении лейкоцитокластического васкулита мелких сосудов как ответной реакции организма на отложение в них микрокристаллов холестерина. Одновременно с поражением кожи возникают симптомы общей воспалительной реакции в организме (повышение температуры тела, слабость, миалгии и др.) и регистрируется специфический лабораторный симптом в виде эозинофилии периферической крови, отражающий иммунную реакцию организма в ответ на депозицию кристаллов холестерина в тканях и отмечаемый более чем у 60% пациентов.

Одновременно с поражением кожи может быть выявлен характерный для СХАЭ симптом: цианотичный и холодный на ощупь большой палец стопы; при этом характерно присутствие пульсации на a. dorsalis pedis. В дальнейшем могут образовываться участки некроза мягких тканей большого пальца, а в ряде случаев – его гангрена, требующая ампутации. Этому также способствует алкоголизм.

Второй, наиболее часто вовлекаемый в патологический процесс орган – почки. Характерно быстрое (в течение недели) формирование азотемии на фоне олигурии. Изменения в осадке мочи при этом минимальные: эритроцитурия, цилиндрурия, как правило, отсутствуют, а протеинурия незначительная. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать возможность рентгеноконтрастной нефропатии (наличие в анамнезе ангиографической процедуры), острого и быстропрогрессирующего нефритического синдромов.

Достаточно трудной может оказаться дифференциальная диагностика с острым лекарственным тубулоинтерстициальным нефритом, особенно если имеется эозинофилия периферической крови. Нефробиопсия помогает установить диагноз в более чем 80% случаев, но выполнение ее у тяжелых пациентов весьма проблематично.

Принято считать, что диагноз может быть поставлен клинически, если присутствует триада: наличие внутрисосудистого вмешательства, характерные симптомы со стороны кожи (livedo reticularis) и наличие ОПП. Достоверность клинического диагноза значительно возрастает при наличии изменений на глазном дне в виде появления на сетчатой оболочке специфических пятен (бляшек), связанных с отложениями кристаллов холестерина (пятна Hollenhorst). Данный симптом регистрируется у 25% больных.

Течение ОПП прогрессирующее, и в 60% необходима поддержка гемодиализом (или перитонеальным диализом, который может иметь преимущество, так как при нем не используются антикоагулянты).

Из общего числа больных, которым начинается гемодиализная терапия по поводу ОПП вследствие СХАЭ, только у 20-30% функция почек частично восстанавливается, остальные входят в ТПН. У 20-45% больных отмечаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта ишемического генеза.

В ряде случаев необходимыми оказываются хирургические вмешательства. У 25% пациентов могут регистрироваться симптомы поражения ЦНС и спинного мозга, в основе которых также лежит микроэмболизация кристаллами холестерина сосудистого русла. При лабораторном обследовании помимо уже упомянутой эозинофилии выявляется гипокомплементемия, также отражающая активность иммунологической реакции в ответ на отложение микрокристаллов холестерина в сосудах.

 

Профилактика и лечение синдрома холестериновой атероэмболии (СХАЭ)

Основная мера профилактики – более строгий и обоснованный отбор пациентов для выполнения внутрисосудистых оперативных вмешательств. В группах больных повышенного риска с диагностической целью следует использовать непрямые методы ангиографии (МРТ с контрастированием и др.).

При выполнении самой процедуры внутрисосудистого вмешательства многое зависит от оператора. Рекомендуется методика no touch при продвижении проводников и катетеров по сосудам, более тщательное внутриоперационное удаление атероматозного содержимого с помощью специальных устройств.

Лечение в основном симптоматическое. В качестве патогенетической терапии можно рассматривать применение статинов, которые обладают антивоспалительными свойствами и обеспечивают стабилизацию атеросклеротической бляшки. Статины показаны всем пациентам с СХАЭ, однако более предпочтительным является их применение до проведения оперативного вмешательства, особенно если оно выполняется в плановом порядке.

Обоснованным можно считать применение глюкокортикоидов (0,3 мг/кг массы тела per os), исходя из их антивоспалительного действия. Но клинических доказательств в пользу их положительного влияния на течение процесса холестериновой атероэмболии в настоящее время нет.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром)

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – это всегда вторичный патологический процесс, осложняющий течение различных заболеваний, при которых развивается избыточная и персистирующая активация свертывающей системы крови с формированием тромбоза микрососудистого русла, с последующим истощением факторов свертывания крови и тромбоцитов с развитием геморрагического диатеза.

В патогенезе ДВС-синдрома можно выделить пять основополагающих этапов: контакт свертывающей системы крови с коагулянтами, формирование фибрина в циркуляции, активация фибринолиза, истощение запасов факторов свертывания крови, поражение внутренних органов в результате тромбоза сосудов. Активация гемостаза начинается с контакта крови с прокоагулянтами (тканевым фактором и VIIa-фактором), результатом чего является формирование тромбина, отложение тромбоцитов и образование фибрина из фибриногена.

Образование тромбина контролируется антитромбином и ингибитором тканевого фактора, при истощении запасов которых тромбин высвобождается в периферическую циркуляцию, что, с одной стороны, приводит к образованию множества фибриновых тромбов в микроциркуляторном русле внутренних органов и тканей, а с другой – является причиной потребления факторов свертывания крови (тромбоциты, фибриноген, протромбин, факторы V, VII), что ведет к повышенной кровоточивости.

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Ключевые моменты патогенеза и клинической презентации ДВС-синдрома: МАГА – микроангиопатическая гемолитическая анемия; Тr – тромбоциты

Целый ряд патологических процессов и заболеваний, при которых отмечается повышенный выход в кровь тканевого фактора и тромбопластина или избыточная экспрессия их моноцитами в ответ на контакт с эндо- и экзотоксинами, цитокинами, могут стать причиной ДВС-синдрома.

Основные причины ДВС-синдрома

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Клиническая презентация ДВС-синдрома зависит от уровня компенсаторных возможностей организма. До тех пор, пока печень способна восполнить потерю коагуляционных факторов, а костный мозг в состоянии увеличить продукцию тромбоцитов в ответ на их потребление, в клинической картине преобладают симптомы тромботических проявлений (артериальный и венозный тромбозы). Такой ДВС-синдром обозначают как хронический или компенсированный.

При истощении компенсаторных возможностей организма (в том числе при алкогольной зависимости) начинают преобладать симптомы повышенной кровоточивости. В случаях острых заболеваний или катастрофических состояний (шок, травмы, укусы ядовитых змей и др.) в клинической картине отмечаются как симптомы повышенного тромбообразования, так и геморрагического диатеза.

Клиническая картина тяжелого ДВС-синдрома

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

Острое повреждение почек (ОПП) – частое осложнение ДВС-синдрома. Клиническая картина определяется уровнем поражения сосудистого русла. При тромбозе междольковых артерий и артериол отмечаются признаки гломерулярного ОПП (олигурия, сохранность концентрационной функции, «гломерулярный» характер осадка мочи при микроскопическом исследовании).

При поражении более крупных артерий может формироваться острый тубулярный (ишемический) некроз, а в тяжелых случаях острый кортикальный некроз. Поэтому выраженность олигурического этапа и его продолжительность в клинике имеют прогностическое значение. При анурии следует исключить острый кортикальный некроз. В ходе дифференциальной диагностики ОПП важно разграничить два патологических состояния: ДВС-синдром и тромботические микроангиопатии, так как они имеют различный патогенез и требуют проведения разных терапевтических мероприятий.

В отличие от тромботических микроангиопатий тромбы при ДВС-синдроме содержат фибрин, их образование сопровождается активацией коагуляционного каскада, а следовательно, потреблением его компонентов. При лабораторных исследованиях отмечается удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) и активированного частичного тромбо-пластинового времени, в крови снижается уровень фибриногена, V и VIII факторов свертывания крови, увеличивается содержание продуктов деградации фибрина и D-димеров в моче и крови.

Напротив, при тромботических микроангиопатиях вследствие того, что первично поражается эндотелий, тромбообразование происходит без вовлечения протеинов коагуляционного каскада, тромбы не содержат фибрина и в последующем подвергаются гиалинизации (без активации фиринолиза), и лишь в отдельных случаях, когда формируется фибриноидный некроз сосудистой стенки (синдром злокачественной гипертензии, склеродермический почечный криз), фибрин может откладываться в местах повреждения. Неудивительно, что лабораторные показатели коагуляционной системы в этом случае оказываются в норме.

Лабораторные показатели при ДВС-синдроме и тромботической микроангиопатии

Алкоголизм и острый микроваскулярный синдром

С целью улучшения конечных исходов и, в частности, для предупреждения развития ТПН требуется наиболее ранняя терапия основного заболевания, приведшего к развитию ДВС-синдрома. Типичной ошибкой являются попытки «нормализации» лабораторных показателей гемостаза с помощью плазмозамещающей терапии без коррекции основной причины, приведшей к ДВС. Заместительную терапию препаратами плазмы крови и переливание тромбоцитарной взвеси проводят только в случаях активного кровотечения или его реальной угрозы.

Показание для трансфузии тромбоцитарной взвеси – снижение уровня тромбоцитов в крови ниже 20-30 х 109/л (1-2 дозы 50-60 мл с тромбоцитами 0,5-0,7 х 1011). Оптимальным уровнем тромбоцитов в крови при ДВС-синдроме можно считать 50-109/л. Показанием для введения криопреципитата (содержит фибриноген и Villa фактор) является снижение уровня фибриногена в крови ниже 50 мг/дл.

Введение свежезамороженной плазмы с целью восполнения запасов фибриногена, антитромбина III, протеинов С, S малоэффективно из-за очень короткого периода полужизни этих факторов в плазме крови. Более целесообразным являются инфузии рекомбинантного протеина С, особенно при сепсисе, поскольку, помимо антикоагулянтного действия, протеину С присущи противовоспалительные свойства.

В отношении целесообразности применения гепарина при остром ДВС-синдроме нет единого мнения специалистов, несмотря на казалось бы патогенетическую обоснованность его назначения (снижение уровня тромбина крови). Клинически эффективность применения гепарина не была доказана. Считается, что он показан в случаях хронического ДВС-синдрома при преобладании симптомов тромбоза.

* * *

Алкоголизм: заболевания

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика