Неудачи в психотерапии

ПсихотерапияПредсказание негативного результата лечения: методы и оценка точности

Один из путей улучшения эффекта психотерапии состоит в выявлении случаев риска негативного результата с последующим психотерапевтическим вмешательством для пациента до того момента, пока он не прекратил психотерапию. Этот путь контрастирует с современной практикой психотерапии, когда считается, что психотерапевт обеспечивает пациента лечением самого высокого уровня, если он выбирает правильную психотерапию для точно определенного расстройства.

Однако научные исследования свидетельствуют, что даже в таких случаях от 30 до 50% пациентов не реагируют на лечение! Психотерапевту следует своевременно выявлять таких пациентов. Особенно в случае алкоголизма

Для обеспечения лучших практических результатов психотерапевту нужно следить за состоянием пациента во время психотерапии и предпринимать определенные действия, если состояние пациента не улучшается. Краеугольным камнем предсказания неудачи является исследование, фокусированное на пациенте. Однако такое предсказание должно быть практичным, информацию следует собирать быстро, недорого, на ранних стадиях процесса лечения, пока пациент не прекратил лечение.

Предсказание негативных изменений

Удивляет неудача клиницистов в точном предсказании негативных результатов. Hannan С. с коллегами (2005) обследовали (с помощью OQ-45) как начинающих, так и опытных психотерапевтов на предмет понимания пациента: ухудшение состояния, желание завершить курс психотерапии преждевременно. Точные предсказания были отмечены лишь в 8% случаев, т.е. у одного из 10 пациентов.

В отличие от этого применение специальных методик по предсказанию результата психотерапии давало 90% совпадений: у 36 из 40 пациентов. Близкие результаты были получены в других исследованиях. Hatfield D.R. и соавт. (2009) выявили лишь девятипроцентный уровень предсказания ухудшений. Приведенные данные свидетельствуют о том, что при восприятии, оценке пациентов психотерапевты часто слишком оптимистичны.

Кроме того, психотерапевты достаточно точно оценивают профессиональные навыки своих коллег, но склонны к переоценке своих навыков. Такая особенность получила название по проекту исследования самооценки детей и родителей на озере Вебигоун (Woebigoun) – эффект озера Вебигоун.

Также психотерапевты часто не видят ухудшения у пациентов. На подобных психотерапевтов это может оказывать, помимо негативного, положительное действие, поскольку повышает их самооценку и позволяет работать с трудными, сложными пациентами.

Но такая ситуация плоха для пациентов, поскольку их психотерапевты могут быть необъективны в оценке пациентов, что негативно отражается на результатах психотерапии. Результаты сравнительных исследований показали, что в отличие от собственной клинической оценки психотерапевтов, применение компьютерных статистических методов оценки дает гораздо более объективные результаты как в отношении психотерапевтов, так и пациентов.

Рациональный метод: первая попытка страхового предсказания ухудшения

Стратегия предсказания использует три переменных:

1) начальный уровень расстройства;

2) сколько произошло изменений и в каком направлении;

3) сколько сессий психотерапии (помощи) получил пациент. Основную роль в реализации стратегии предсказания играет применение методики OQ-45.

Эмпирический метод предсказания. Имеется 4 уровня обратной связи после предсказания возможности неудачи психотерапии с помощью OQ-45.

  • Белый уровень обратной связи: «Пациент функционирует в нормальном режиме; предусматривается завершение терапии».
  • Зеленый уровень обратной связи: «Степень изменений пациента выполняется в адекватном режиме; изменения в лечебных планах не рекомендуются».
  • Желтый уровень обратной связи: «Степень изменений пациента выполняется в недостаточно адекватном режиме. Рассматривается изменение лечебных планов путем интенсификации лечения, изменения стратегий вмешательства, тщательного мониторинга прогресса. Иначе такой пациент может завершить психотерапию без значительной выгоды».
  • Красный уровень обратной связи: «Пациент не достигает ожидавшегося уровня прогресса. Он имеет возможность выйти из курса лечения преждевременно или получить негативный результат лечения. Должны быть предприняты шаги по тщательному рассмотрению этого случая и нового курса действий, такого как обращение к лекарственным средствам, интенсификация лечения. Должны быть пересмотрены лечебные планы, рассмотрена возможность супервизии данного случая».

Точность предсказания неудач в лечении взрослых. Lambert M.J. и др. (2002) исследовали точность предсказания результатов психотерапии у взрослых (492 пациента) рациональными и эмпирическими методами. 36 из них (7,3%) отмечали ухудшение. Эмпирический метод выявил всех 36 пациентов (100%), причем большинство (86%) – к третьей сессии. Однако эмпирический метод выявил ухудшение у 83 пациентов (18%), тогда как они ухудшения не отмечали. В дальнейшем из этих 83 человек к окончанию психотерапии 18% выздоровели или получили улучшение, а 74% не отмечали улучшения.

Подобные данные указывают на необходимость поддержки предупреждающего метода, поскольку даже в случае ложного сигнала в дальнейшем отмечается незначительный процент успеха лечения. Предупреждение красного или желтого уровня свидетельствует, что позитивный результат будет примерно у одного из пяти пациентов.

Точность предсказания неудач в лечении детей

Вероятность неудачи психотерапии детей, в общем, более высокая, чем у взрослых, примерно, в 2-3 раза. Она сложнее выявляется, особенно у маленьких детей, зависящих от воспитателей (чаше – матери), и определяется с помощью опросника Y-OQ. Предсказание неудачи, как и у взрослых, сопровождается более высоким, чем в реальности, процентом неудачи. Могут использоваться (в зависимости от возраста и других задач) методы самоотчетов, отчетов родителей и отчетов других лиц.

В общем, по данным различных исследований, у взрослых ухудшение при психотерапии составило от 5 до 10% , а у детей и подростков – от 12 до 24% в зависимости от популяции! Меньшая успешность психотерапии чаще зависела от выраженности расстройства у пациента, а не от вида расстройства. Предсказание неудачи у взрослых составляет около 0,80, а у детей – 0,3—0,4. Таким образом, можно говорить о необходимости совершенствования методологии и методик исследования в данной области.

Общая модель обратной связи для психотерапевтов

Если психотерапевт получает информацию о том, что работает и, вероятно более важно, что не работает должным образом, его деятельность будет более успешной.

Методом метаанализа, связанного с эффектом лечения, Sapyta J. и соавт. (2005) провели исследование 30 рандомизированных клинических испытаний, которые оценивали эффективность обратной связи в отношении состояния здоровья в сфере здравоохранения. Средний размер эффекта был 0,21. Средний пациент в группе с обратной связью достигал улучшения на 58% чаше, чем в контрольной группе, т.е. обратная связь улучшала результаты лечения. Также было показано, что эффективность обратной связи зависит от степени расхождения между ожидаемым прогрессом и действительным прогрессом; чем больше такое расхождение, тем полезнее обратная связь.

М. Riemer, L. Bickman (2004) предложили клиническую модель (теория вмешательства с контекстуальной обратной связью) для объяснения того, как обратная связь интерпретируется и приносит пользу. Основой модели является то, что клиницисты получают выгоду от обратной связи, если они следуют пели повышения своих исполнительских функций и осведомлены о расхождении пели и реальности; если источник обратной связи надежен; если обратная связь непосредственна, часта, систематична и определенна; если обратная связь дает конкретные предложения по улучшению; если обратная связь проста в когнитивном смысле (например, в виде графика).

Если клиницист не считает обратную связь надежной, валидной, информативной или полезной, он отказывается от нее в случае несоответствия обратной связи его представлениям.

К применению обратной связи на практике

Для клиницистов обратная связь предпочтительнее в графическом виде, а полученные результаты могут окрашиваться в 4 цвета (белый, зеленый, желтый, красный, в соответствии с 4 уровнями обратной связи – см. выше), что мгновенно обращает на себя внимание клинициста.

Прогресс обратной связи: эффекты клинических инструментов по решению проблем. При исследовании этих вопросов возникают следующие проблемы. Почти все клинические испытания проводятся по оценке эффективности метода определенной теоретической ориентации при определенном расстройстве, но на практике часто применяются эклектические методы. Второе, психотерапевты предпочитают рутинную практику работы и сопротивляются нововведениям. Третье, психотерапевты отдают предпочтение более простым и удобным в работе методам, тогда как часто возникает необходимость в более сложных методах психотерапии, которым приходится долго обучаться.

Для преодоления проблем предлагается инструмент клинической поддержки, или «дерево решений», которое обращает внимание клиницистов на психотерапевтический союз, мотивацию папиен- та/клиента, социальную поддержку, диагностические уточнения. M.J. Lambert (2010) рекомендует дерево решений для руковод-ства клиническим принятием решений в случаях, связанных с риском неудачи. Последовательность элементов дерева решений следующая.

  • Определить характер психотерапевтического союза. Соответствуют ли ответы пациента психотерапевтическому союзу?
  • Определить готовность пациента к изменениям. Свидетельствуют ли ответы пациента его нахождению на стадии предразмышления или размышления?
  • Оценить ресурсы социальной поддержки. Соответствуют ли ответы пациента уровню низкой социальной поддержки?
  • Повторно оценить формулировку диагноза. Существует ли эффективное лечение, которое не было применено? Является ли лекарственное лечение эффективным решением?

Психотерапевтический союз

Качество отношений между пациентом и психотерапевтом в значительной степени и стойко коррелирует с результатом психотерапии, особенно, если состояние пациента ухудшается, а психотерапевт отвергается пациентом. Проблемы с психотерапевтическим союзом получили название «разрывы союза».

Для решения проблемы требуется оценка силы психотерапевтического союза пациентом. Для этого применяется «Помогающий союзу опросник (The Helping Alliance Questionnaire; Luborsky L. et al., 1996)» – краткий опросник самоотчета, состоящий из 19 пунктов.

Мотивация

Пациенты часто обращаются за психотерапией с похожими проблемами, но разными уровнями мотивации. Мало мотивированный пациент, скорее всего, не возьмет ответственности за участие в психотерапии и не примет роли пациента, что в психотерапии называется непринятием ответственности за активное участие в психотерапевтических сессиях. Идентификация вызывающей проблемы мотивации важна для определения необходимых психотерапевтических процедур у пациентов, у которых позитивный психотерапевтический результат сомнителен.

Необходимо подчеркнуть важность учета стадии готовности пациента к изменениям в связи с оценкой уровня мотивации. Поэтому предлагается «Шкала стадий изменения» – «The Stages of Change Scale» (McConnaughy E.A. et al., 1983). Данная методика измеряет мотивацию. Она определяет готовность пациента к изменениям. Восемь пунктов оцениваются по пятибалльной шкале Ликерта и относятся к первым четырем стадиям изменений по Прохазке (Prochaska). Стадия с самыми высокими баллами определяет уровень готовности пациента к изменениям в процессе психотерапии. В нашей стране адаптирована подобная методика UR1CA.

Социальная поддержка

Пациент проводит менее 1% времени на психотерапевтических занятиях, тогда как 40% исхода терапии зависит от внетерапевтических факторов, которые включают социальную поддержку (Lambert M.J., 1992). Следовательно, можно предположить незначительный результат психотерапии, если пациент не имеет адекватной социальной поддержки для инициации, выполнения и сохранения результатов, полученных в процессе психотерапии.

Пациентам с низким уровнем социальной поддержки психотерапевт может помочь выявить социальные ресурсы, которые пациент имеет в текущий период жизни, активировать или модифицировать их для улучшения результата психотерапии, поскольку адекватность социальной поддержки влияет на выраженность психологических симптомов.

Для измерения была выбрана «Многоуровневая шкала воспринятой социальной поддержки – Multidimensional Scale of Perceived Social Support» (Zimet G.D. et al., 1988). Это опросник, имеющий 12 пунктов для измерения трех источников воспринятой социальной поддержки: семья, друзья и другие значимые лица. В зависимости от результата психотерапевт имеет возможность обратиться к «дереву решений», представленному выше.

Заключение

Результаты проведенных сложных исследований, в общем, положительны: при оценке улучшений получены позитивные результаты (процент ухудшений был снижен с 21% до 4,6%), а также отмечено укорочение длительности (!) психотерапии. Лучшие результаты отмечены при обратной связи с психотерапевтами; обратная связь с пациентами не показала значимого дополнительного улучшения.

Ниже приводится иллюстрация основанных на практике свидетельств, важных для управления результатами психотерапии на системном уровне.

Источник: Абабков В.А. Персонифицированная психотерапия, 2016.

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика