Профилактика острого повреждения почек при хроническом алкоголизме

Алкоголизм и почкиОбщие мероприятия по профилактике острого повреждения почек

В настоящее время мероприятия по профилактике подразделяют на две большие группы – социальные и медицинские. К социальным мероприятиям относят государственные и общественные.

Врач любой специальности должен знать факторы риска острого повреждения почек при хроническом алкоголизме. Наличие любого из них требует выполнения следующих мероприятий:

– соблюдение условий лечения алкоголизма;

– исключение нефротоксичных и потенциально нефротоксичных препаратов;

– контроль суточного диуреза;

– обеспечение нормального волемического статуса; 

– обеспечение функционального гемодинамического мониторинга;

– контроль концентрации креатинина плазмы крови и определение скорости клубочковой фидьтрации;

– проведение инсулинотерапии у больных в отделении интенсивной терапии для поддержания концентрации глюкозы крови в пределах 6,1-8,3 ммоль/л.

При величине скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин следует отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), особенно осторожно относиться к назначению препаратов, блокирующих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС) (ингибиторы АПФ, антагонисты рецепторов AT1, ингибиторы ренина, антагонисты рецепторов альдостерона).

В тех случаях, когда полностью отменить перечисленные препараты невозможно или риск их применения (особенно при комбинированной терапии) меньше, чем риск развития осложнений, необходимо использовать минимальные дозы и осуществлять контроль концентрации креатинина и калия сыворотки крови, а также СКФ в стационаре ежедневно в течение первой недели наблюдения, затем 2 раза в неделю.

На амбулаторном этапе: не реже 1 раза в неделю (по крайней мере в течение первого месяца использования подобной схемы лечения), далее 2 раза в месяц. Одновременно необходимо четко проинструктировать алкоголезависимого пациента о необходимости контроля за диурезом и внепочечными потерями жидкости, а также об адекватном приеме жидкости (300-500 мл сверх объема суточного диуреза).

Контроль волемии

Для контроля волемии используют мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) или методики инвазивного контроля гемодинамики. Целевым ЦВД при остром повреждении почек (ОПП) считают 8-12 мм водного столба. Величина ЦВД менее 5 см водного столба характерна для гиповолемического и перераспределительного шока, а более 14 см водного столба — для кардиогенного и обтурационного шока, а также для гиперволемии.

С учетом высокой вероятности проведения сеансов гемодиализа при выборе точки для имплантации центрального венозного катетера вены выбирают в следующем порядке:

  • в первую очередь – правая югулярная вена;
  • во вторую очередь – бедренная вена;
  • в третью очередь – левая югулярная вена;
  • и лишь в последнюю – подключичная вена с доминантной стороны.

Коррекция гиповолемии

Среди нарушений волемического статуса, предрасполагающих к развитию ОПП, чаще всего встречается гиповолемия, для диагностики которой ни один из клинических или лабораторных признаков не является абсолютным. Поэтому при затруднении в оценке волемического статуса можно использовать следующий способ.

Больному с предполагаемой гиповолемией вводят в течение 10 мин тест-дозу изотонического раствора хлорида натрия: 200 мл при ЦВД < 8 см вод. ст„ или 100 мл при ЦВД 8-14 см вод. ст„ или 50 мл при ЦВД > 14 см вод. ст. Далее действует правило «5-2 см вод. ст.»: если ЦВД возросло больше чем на 5 см вод. ст., инфузию прекращают, а если прибавка ЦВД меньше 2 см вод. ст. – продолжают из расчета еще 2000 мл физиологического раствора в обычном темпе под контролем ЦВД. Прибавка ЦВД между 2-5 см вод. ст. предполагает наблюдение в течение 10 мин, и если в течение последующих 10 мин ЦВД увеличится более чем на 2 см вод. ст., инфузию прекращают.

Под улучшением состояния пациента понимают следующую динамику симптомов:

  • тенденция к нормализации артериального давления;
  • увеличение пульсового давления;
  • уменьшение выраженности одышки;
  • уменьшение частоты сердечных сокращений;
  • потепление кожных покровов и порозовение их;
  • диурез свыше 30 мл/ч (более 0,5 мл/кг в час).

Следует отметить, что среди множества исследований, посвященных проблеме профилактики ОПП, нам не встретилось ни одного рандомизированного клинического исследования (РКИ), в котором, по вполне понятным причинам, изучалось бы введение жидкости против плацебо, за исключением контраст-индуцированной нефропатии. В настоящее время для восполнения внутрисосудистого объема возможно использовать раствор глюкозы, кристаллоиды либо коллоиды.

Достижение нормоволемии при хроническом алкоголизме способствует нормализации перфузии почек, что в свою очередь помогает предупредить дальнейшее их повреждение и потенциально облегчает восстановление после ОПП с минимизацией остаточных функциональных нарушений.

Средства, увеличивающие внутрисосудистый объем (экспандеры)

Основными целями инфузионной терапии являются:

  • обеспечение физиологической потребности организма в воде и ионах;
  • устранение дефицита воды и ионов в организме;
  • восполнение текущих патологических потерь.

Поэтому при определении инфузионной программы исходят из следующей формулы:

Объем = физиологическая потребность + патологические потери + дефицит.

Восполнение физиологических потерь обеспечивается солевыми растворами и 5% раствором глюкозы (1:1); потерь по дренажам, зонду, рвота – солевыми растворами и 5% раствором глюкозы (1:1); потерь с дыханием – только 5% раствором глюкозы. Если объем инфузии превышает 2400 мл/сут, не менее У объема инфузии должны составить коллоидные препараты. При выборе раствора для инфузионной терапии следует в первую очередь ориентироваться на его распределение в жидкостных секторах организма.

Растворы коллоидов

Коллоиды – это гетерогенная дисперсионная система, в которой частицы растворенного вещества обладают ультрамикроскопической (коллоидной) степенью дробления. Размер частиц дисперсной фазы составляет 1-100 нм.

Свежезамороженная плазма (СЗП) представляет собой смесь трех главных белков: альбумина, глобулина и фибриногена. Концентрация альбумина в плазме в 2 раза больше концентрации глобулина и в 15 раз больше концентрации фибриногена.

Онкотическое давление более чем на 75% формирует альбумин. Оставшаяся часть онкотического давления плазмы определяется глобулиновой фракцией. Фибриноген играет в этом процессе незначительную роль.

Хотя вся плазма проходит тщательные скрининговые процедуры, имеется определенный риск передачи инфекции: например, гепатит С – 1 случай на 3300 переливаемых доз; гепатит В – 1 случай на 200 000; ВИЧ-инфекция – 1 случай на 225 000 доз. К несомненным достоинствам свежезаморожен ной плазмы относят возможность ее хранения при температуре -30 °С в течение года и наличие в ней практически всех факторов системы гемостаза. Последнее обстоятельство делает ее незаменимой при лечении коагулопатий.

С целью непосредственного восстановления ОЦК при хроническом алкоголизме трансфузия СЗП не показана, так как ее волемическое действие уступает волемическому действию раствора альбумина и существенно ниже объемзамещающего эффекта коллоидных плазмозаменителей. Есть только одно показание для применения СЗП при гиповолемии: ОПП на фоне геморрагического шока, когда она необходима для восполнения факторов свертывания крови в дозе 5-10 мл/кг/сут.

Альбумин

Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы человека. Это основной циркулирующий мелкодисперсный белок (до 60% всех белков крови). Его молекулярная масса 68 000-70 000 Да. Синтез и распад данного белка составляют около 13 г в сутки, жизненный цикл — около 14 суток.

Основные функции альбумина:

  • поддержание онкотического давления плазмы (1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы);
  • поддержание объема циркулирующей крови;
  • обеспечение транспорта билирубина, желчных кислот, холестерина, стероидных гормонов, ксенобиотиков, неорганических ионов;
  • связывание токсических веществ.

Основное показание для применения альбумина при гиповолемии – его концентрация в крови менее 30 г/л. При умеренной гипоальбуминемии (содержание в крови 20-30 г/л) общая суточная доза составляет 100-200 мл 5% или 10% раствора. При более значительных потерях белка (уровень альбумина < 20 г/л) и гиповолемии суточная доза может быть увеличена до 400-1000 мл.

Альбумин вводят внутривенно капельно со скоростью от 5 мл/мин (для 5% раствора) до 1-2 мл/мин (для 20% раствора). Максимальное время введения – 3 ч.

Перед использованием альбумин следует согреть до температуры тела, затем провести биологическую пробу. В пожилом возрасте необходимо избегать применения концентрированных (20%) растворов и быстрого введения растворов 5-10% альбумина, так как это может привести к объемной перегрузке сердечнососудистой системы.

Расчет необходимой дозы альбумина должен производиться исходя из того, что 100 мл 10% альбумина повышает уровень общего белка на 4-5 г/л. Отсутствие подобного эффекта может быть связано с потерями белка (массивная протеинурия, диарея, рвота, гиперкатаболизм) или высокой сосудистой проницаемостью (более быстрое перемещение белков в интерстициальный сектор). Следует учитывать, что хотя транскапиллярная проницаемость для альбумина составляет 5% в течение первого часа, однако при тяжелом шоке и у больных с сепсисом она может увеличиваться до 15-20%

Гидроксиэтилкрахмалы

Гидроксиэтилкрахмалы (ГЭК) представляют собой последнее поколение коллоидных препаратов. Растворы ГЭК являются полидисперсными, то есть состоящими из молекул различного размера.

После попадания в кровоток молекулы ГЭК, которые проникают через базальную мембрану клубочка (45 000-60 000 Да), быстро элиминируются из организма. Более крупные молекулы подвергаются ферментативному расщеплению под действием альфа-амилазы. Плазменная альфа-амилаза является эндоамилазой, то есть расщепление молекулы крахмала происходит под действием этого фермента не с концов молекулы, а с середины цепи полимера.

Фрагменты меньшего размера, образовавшиеся вследствие расщепления, выводятся через базальную мембрану. Незначительная часть ГЭК временно депонируется в интерстициальных тканях, а в дальнейшем также элиминируется почками.

Действие коллоидных объемзамещающих растворов на функцию почек двояко. С одной стороны, устранение гиповолемии улучшает условия для клубочковой фильтрации, с другой – с их применением связывают тяжелое поражение структур нефрона вплоть до некроза. Возможный механизм нарушения функции почек при использовании коллоидов заключается в повышении онкотического давления в капиллярах почечных клубочков, что препятствует полноценной клубочковой фильтрации.

Мнения по поводу использования ГЭК при ОПП при хроническом алкоголизме противоречивы. В двух метаанализах были проанализированы результаты применения коллоидов с 1946 по 2012 год. Показано, что смертность от ОПП при применении альбумина и кристаллоидов достоверно не различалась. При сравнении ГЭК и кристаллоидов первая группа препаратов ассоциировалась с тенденцией к увеличению смертности.

При использовании препаратов желатины смертность не отличалась от таковой при использовании кристаллоидов. Применение декстранов сопровождалось увеличением смертности на 24% по сравнению с кристаллоидами. Был сделан вывод о том, что поскольку кристаллоиды дешевле и их применение не влияет на смертность, то их использование при ОПП является предпочтительным.

Следует учесть, что результаты исследований, в которых изучали свойства «старых» ГЭК с высоким молекулярным весом и высокой степенью замещения, не могут быть применены к растворам ГЭК последнего поколения. В частности, тетракрахмалы оказывают наименьшее влияние на функцию почек. Некоторые авторы считают, что применение ГЭК 130/0,4 можно считать безопасным.

В связи с этим был проведен метаанализ использования ГЭК последнего поколения у пациентов с сепсисом. Более чем у 3500 пациентов применяли ГЭК 130/0,38-0,45 в сравнении с кристаллоидами и альбумином. Альбумин и ГЭК не увеличивали риск смерти по сравнению с кристаллоидами. Однако в группе ГЭК возрастал риск развития ОПП и увеличивалась частота использования ЗПТ. В связи с этим в последних рекомендациях KDIGO в качестве начального этапа увеличения внутрисосудистого объема советуют использовать кристаллоиды.

Таким образом, нормализация внутрисосудистого объема при гиповолемии – достаточно сложная задача. Полагаем, что в качестве ориентира может быть полезен следующий алгоритм:

  1. Доказать наличие гиповолемии: ЦВД < 5 см вод. ст.
  2. Ввести пробную дозу изотонического раствора хлорида натрия: 500 мл в течение 10 мин. При увеличении ЦВД больше чем на 5 см вод. ст. инфузию следует прекратить.
  3. Оценить величину дефицита жидкости и патологических потерь жидкости в соответствии с принципами, изложенными выше.
  4. Коллоиды (ГЭК 130/0,4) использовать только на этапе устранения нестабильности центральной гемодинамики и/или дефицита жидкости. Максимальная доза коллоидов не должна превышать 10 мл/кг массы тела в сутки.
  5. При систолическом АД ниже 90 мм рт. ст. проводить комбинированную инфузионную терапию: соотношение кристаллоиды/коллоиды оставлять 1/1, а скорость введения должна быть не менее 6 мл/мин.
  6. После стабилизации АД определить суточную физиологическую потребность в жидкости для данного пациента из расчета 30 мл/кг для больных в возрасте до 65 лет, 25 мл/кг массы тела для больных в возрасте 65-75 лет, 20 мл/кг массы тела для больных в возрасте старше 75 лет идеальной массы тела.
  7. Если после стабилизации центральной гемодинамики объем предполагаемой инфузионной программы превышает 2500 мл/сут, сочетать растворы кристаллоидов и коллоидов как 3/1. Скорость введения кристаллоидов – 2-5 мл/мин, коллоидов – 1-3 мл/мин.

Программа компенсации кровопотери

Наиболее тяжелым вариантом гиповолемического шока является геморрагический шок, развивающийся, как правило, в течение короткого промежутка времени. Основные теоретические положения компонентной терапии кровопотери основаны на величине последней (или дефиците ОЦК).

— 1 — Кровопотеря до 10% ОЦК. Полное замещение объема осуществляется кристаллоидами, количество которых рассчитывается в соотношении 3:1 к величине предполагаемой кровопотери. Если введение больших количеств жидкости нежелательно, дефицит объема может быть восполнен изоволемическим раствором ГЭК 130/0,4 либо сочетанием гипертонического раствора хлорида натрия (2,5% хлорид натрия 5-8 мл/кг) с 5% раствором глюкозы. Объем кристаллоидов должен превышать величину кровопотери в 1,5-2 раза.

— 2- Дефицит ОЦК до 20%. Кровопотеря восполняется комбинацией коллоидов (ГЭК 130/0,4 из расчета 6-8 мл/кг массы тела) и кристаллоидов (из расчета до 8 мл/кг массы тела) в соотношении 1:1 либо комбинацией коллоидов (ГЭК130/0,4 4-6 мл/кг), гипертонических кристаллоидов (2,5% хлорид натрия – 5-8 мл/кг) и изотонических растворов кристаллоидов (до 20 мл/кг массы тела).

— 3 — Дефицит ОЦК от 20 до 40%. Необходимо начать с введения свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. Применение гипертонических солевых растворов (5 мл/кг массы тела) в сочетании с ГЭК 130/0,4 (8-10 мл/кг массы тела) и кристаллоидами (20 мл/кг массы тела) позволяет уменьшить необходимый объем эритроцитарной массы до 15%.

— 4 — Дефицит ОЦК свыше 40%. Общий объем инфузионной терапии должен в 2-2,5 раза превышать количество потерянной крови. При этом целесообразно соблюдать следующие соотношения препаратов: 35-40% эритроцитарной массы (отмытые эритроциты) и свежезамороженной плазмы, 30% коллоидов (ГЭК 130/0,4) и 30% кристаллоидов.

Применение диуретиков при остром повреждении почек и хроническом алкоголизме связано с тем, что теоретически они могут способствовать переводу олигурической формы ОПП в неолигурическую. Применяют в основном осмотические и петлевые диуретики.

Маннитол

В России из осмотических диуретиков обычно используют маннитол. Осмоляльность 20%-го раствора маннитола равна 1039 мОсм/кг. Маннитол метаболически инертен. При внутривенном введении повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в сосудистое русло и увеличению ОЦК и сопровождается увеличением скорости клубочковой фильтрации.

В результате снижается реабсорбция натрия и воды в дистальной части нефрона. Внутривенная инфузия препарата в дозе 1 г/кг массы тела приводит к быстрому уменьшению содержания воды во внутриклеточном пространстве в среднем на 0,9 л на фоне глобального повышения осмоляльности на 10 мОсм/кг.

Ранее в экспериментальных работах было показано, что введение маннитола до развития ОПП ишемического или нефротоксического генеза способствовало снижению риска развития ОПП. Это связывали с воздействием маннитола не только на проксимальные канальцы и петлю Генле, но и на центральную гемодинамику.

Так, маннитол повышал осмотическое давление плазмы, способствовал переходу жидкости из тканей в сосудистое русло, за счет чего увеличивал ОЦК и снижал вязкость крови. Кроме того, он повышал осмотическое давление в канальцах, что способствовало увеличению объема и скорости тока мочи. Последнее обстоятельство может способствовать снижению обструкции канальцев слущенным эпителием.

Кроме того, маннитол потенцировал снижение тоничности мозгового вещества почки, снижение синтеза ренина и проявлял свойства антиоксиданта при реперфузии почки. В конечном счете все перечисленные эффекты способствовали увеличению эффективного почечного кровотока и препятствовали повышению внутриканальцевого давления, что приводило к увеличению скорости клубочковой фильтрации. Но в клинических исследованиях профилактическая и лечебная польза маннитола при ОПП не была доказана.

Петлевые диуретики

Среди петлевых диуретиков в разных странах мира чаще всего используют фуросемид. Фуросемид – это слабая органическая кислота, преимущественно выводится почками (85%), где примерно половина препарата метаболизируется, а оставшаяся часть активно секретируется в неизмененном виде в проксимальных канальцах.

Концентрация фуросемида в моче может снижаться в присутствии других органических кислот, которые конкурируют с транспортером органических кислот (мочевая кислота и такие препараты, как пробенецид, бензилпенициллин, цефалоспорины, ципрофлоксацин, буметанид и активные метаболиты ингибитора нейраминидаз осельтамивира, противовирусный препарат тамифлю) в проксимальных канальцах. Время доставки фуросемида к его месту действия может зависеть от сердечного выброса, почечного кровотока и способа введения препарата.

Инфузия фуросемида при стимуляции диуреза обычно более эффективна, чем болюсы. Количество фуросемида, секретируемое в мочу при инфузии или болюсном введении, одинаково. В классической работе D.C. Brater рекомендуется введение фуросемида в зависимости от величины СКФ: при СКФ > 75 мл/мин не более 10 мг/ч.

При более низких значениях СКФ целесообразно введение сначала пробной дозы с последующим ее увеличением (при необходимости): при СКФ 25-75 мл/мин в дозе 10 мг/ч, в случае отсутствия эффекта – не более 20 мг/ч, при СКФ < 25 мл/мин в дозе 20 мг/ч, в случае отсутствия эффекта – не более 40 мг/ч. Общепринятой точки зрения на величину общей дозы фуросемида не существует; имеются данные о широком диапазоне доз — от 80 мг/сут до 3 г/сут.

В ряде случаев эффективность фуросемида снижается, что следует учитывать при оценке его действия. Так, динамика фармакодинамического ответа на фуросемид может снижаться при активации РААС при дегидратации, при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за счет блокады синтеза простациклина и сопутствующей застойной сердечной недостаточности.

Показано, что до 50% введенного фуросемида может связываться с глюкуроно- вой кислотой в надпочечниках, почках легких, печени, селезенке за счет имеющегося в тканях этих органов фермента (бета-глюкуронидазы, которая катализирует гидролиз (3-глюкуронидов на свободную глюкуроновую кислоту и соответствующий агликон. В частности, с этим связывают снижение его эффективности при заболеваниях перечисленных органов.

У пациентов с острым повреждением почек и хроническим алкоголизмом низкий диуретический эффект фуросемида может быть вызван сочетанием различных механизмов, включающих в себя низкую канальцевую секрецию и слабое действие на Na- К-2Сl-котранспортер в петле Генле. Кроме того, диуретический эффект имеет обратно пропорциональное отношение с тяжестью ОПП.

При ОПП фуросемид не снижает необходимости в ЗПТ (относительный риск 1,02, 95% С1 0,9-1,16, р = 0,73), а также внутригоспитальную смертность (относительный риск 1,12, 95% С1 0,93-1,34, р = 0,23) при его назначении с профилактической или лечебной целью пациентам с риском или уже возникшей ОПП, соответственно (Но К.М. et al„ 2010). Поэтому в соответствии с рекомендациями KDIGO 2012 его следует использовать только при наличии гиперволемии.

Торасемид

Механизм действия торасемида аналогичен фуросемиду, в связи с чем его также относят к петлевым диуретикам. Метаболизм торасемида на 75-80% происходит в печени с образованием активных метаболитов, а на 20% – в почках. Период полувыведения метаболитов от периода полувыведения основного препарата существенно не отличается. Несмотря на общность механизма действия, торасемид обладает лучшей биодоступностью и большей длительностью действия по сравнению с фуросемидом.

Торасемид увеличивает сердечный выброс, снижает давление в легочной артерии, способствует уменьшению функционального класса сердечной недостаточности. Однако у больных без сердечной недостаточности, но при хронической болезни почек (ХБП) 2-3-й стадии его эффективность в плане диуретического и натрийуретического эффекта практически не отличается от фуросемида. В то же время дозозависимый эффект тора- семида при ОПП выше, чем у фуросемида. Таким образом, применение торасемида предпочтительнее у больных с ОПП при наличии гиперволемии у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.

Следует отметить несколько особенностей, с которыми можно столкнуться при применении петлевых диуретиков. Так, они часто могут увеличивать диурез без адекватного увеличения клиренса креатинина и улучшения функции почек. Временное увеличение диуреза после назначения фуросемида может создать ложное впечатление о ликвидации проблемы и диагноз ОПП не будет поставлен вообще.

При низкой концентрации натрия в моче у пациентов с олигурией необходимо дифференцировать гиповолемию от нормоволемии. Анализ натрия в моче неинформативен, если назначался фуросемид. У здоровых людей концентрация натрия в моче после назначения фуросемида колеблется в пределах 60-70 ммоль/л, что примерно равно концентрации натрия в 0,45% растворе натрия хлорида. Другие маркеры ОПП (например, ретинолсвязывающий белок) также могут быть подвержены влиянию фуросемида, и их концентрация в моче должна быть интерпретирована как отношение к концентрации креатинина в моче.

При повторном назначении больших доз фуросемида (более 1000 мг/сут) с целью увеличения диуреза у больных с тяжелой ОПП возрастает риск ототоксичности, так как клиренс фуросемида в данной ситуации значительно снижен.

Следует помнить о том, что фуросемид приводит к ацидурии. В кислой моче увеличивается преципитация мочевого гликопротеина (уромодулин или белок Тамма-Хорсфалла) с миоглобином, а также развивается вазоконстрикция, вызываемая метгемоглобином. Ацидурия способствует отложению в канальцах метгемоглобина у пациентов с острым внутрисосудистым гемолизом.

В связи с этим в настоящее время рекомендуется использовать натрия бикарбонат для профилактики ОПП пациентам после кардиохирургических вмешательств. Возможно, что гемолиз, возникающий в процессе искусственного кровообращения, вносит свой вклад в развитие ОПП после кардиохирургических вмешательств, и назначение фуросемида таким больным может оказаться опасным.

Необходимо проводить мониторинг pH мочи и ее коррекцию бикарбонатом натрия при назначении фуросемида больным с рабдомиолизом или гемолизом. Ацидурия рассматривается также как причина образования свободных радикалов при введении радиоконтрастных веществ, поэтому введение бикарбоната натрия или ацетазоламина может предотвратить возникновение контрастной нефропатии.

Применение петлевых диуретиков с целью снижения необходимости в ЗПТ и смертности само по себе может быть неэффективным, однако эти препараты выполняют важную роль в некоторых конкретных клинических ситуациях. Во-первых, ОПП часто связано с сердечно-сосудистой недостаточностью и острым повреждением легких как составляющих полиорганной недостаточности.

Смертность пациентов с такой патологией крайне высока. Использование фуросемида как часть протокола консервативного лечения способствует уменьшению количество жидкости в легких и длительности механической вентиляции.

Плохой газообмен – один из важных барьеров использования безопасной стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Перегрузка объемом может еще больше ухудшить газообмен. Назначение петлевых диуретиков, с одной стороны, облегчает ИВЛ за счет уменьшения объема жидкости в легких и снижает риск развития ОПП у гемодинамически стабильных пациентов. С другой, как ясно из фармакологических особенностей фуросемида, диуретический эффект последнего зависит от внутрипочечного кровотока, а также функции проксимальных канальцев и петли Генле, которые снижены при ОПП.

Петлевые диуретики способны увеличивать выведение с мочой воды, натрия, калия, кислот и кальция у фуросемид-чувствительных пациентов. В таком случае они полезны для лечения гиперкалиемии, ацидоза и гиперволемии при нетяжелом остром повреждении почек при хроническом алкоголизме.

Оставить комментарий

http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_bye.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_good.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_negative.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_scratch.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wacko.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yahoo.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cool.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_heart.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_rose.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_smile.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_whistle3.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_yes.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_cry.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_mail.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_sad.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_unsure.gif 
http://alcoholismhls.ru/wp-content/plugins/wp-monalisa/icons/wpml_wink.gif 
 
Стопалкоголь-Элит
Восстанавливающие

Отзывы пациентов

Отзыв Николая: «Год назад я прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров в центре В.А. Цыганкова. После этого сеанса весь год не пил, чувствовал себя хорошо. Сейчас пришел вновь, чтобы пройти такой же сеанс».

Отзыв Тамары: «Мне было очень плохо, и я не могла решить свою проблему с выпивками самостоятельно. Пришла на прием к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и за один сеанс я почувствовала себя намного лучше. На душе стало спокойно, настроение улучшилось, нет тяги к алкоголю. Могу сама жить без спиртного и чувствовать радость от того, что способна управлять своей жизнью».

Отзыв Павла: «Поставил защиту от алкоголя полгода назад. Получил хорошее самочувствие, начал сбрасывать лишний вес, да и в семье все наладилось. Решил поставить защиту еще на год. Благодарю сотрудников центра Владимира Цыганкова за вниматеьное отношение и квалифицированную помощь!».

Отзыв Степана Тимофеевича: «Я пил почти каждый день долгие годы. Потом принял решение поставить защиту от алкоголя и не нуждаться в нем больше. Но для того, чтобы поставить защиту от алкоголя требовалось не пить семь дней, а я не мог уже и одного дня не пить. Помог мне «Стопалкоголь-Элит». Я стал пить отвар этого фитосбора и уже через несколько дней заметил, что заметно снизилась тяга к алкоголю, самочувствие стало лучше. Я сделал над собой небольшое усилие, не пил семь дней и записался на сеанс постановки защиты по методу снятия подсознательных барьеров в центр Владимира Анатольевича Цыганкова. После этого не пью уже 8 лет. Я очень благодарен В.А. Цыганкову. Дай Бог ему много лет жизни и хорошего здоровья!»

Отзыв Алексея: «Мне хочется выразить благодарность Владимиру Анатольевичу Цыганкову за то, что он помог мне остановить мое пьянство три года тому назад. Дай Вам Бог здоровья и долгих лет жизни, уважаемый Владимир Анатольевич! Мне помог «Стопалкогль-Элит» и восстанавливающие фитосборы».

Отзыв Татьяны: «Метод снятия подсознательных барьеров – замечательный. Жизнь кардинально изменилась в лучшую сторону, улучшилось психологическое состояние, абсолютно исчезла тяга к алкоголю. Прошла тревожность и депрессия. Чувствую себя здоровой. Искренне благодарю всех, кто мне в этом помог!».

Отзыв Михаила: «С благодарностью вспоминаю, как легко и комфортно прошел сеанс по методу безопасного кодирования. Спасибо за возвращение к нормальной жизни! Не пью уже 9 месяцев. Через три месяца приду к вам продлевать защиту от алкоголя еще на год. Благодарю персонал центра Владимира Цыганкова за доброжелательное отношение».

Отзыв Александра Ивановича: «Я пил более 20 лет. Никак не мог остановиться. Слишком сильной была тяга. Но 5 лет назад я смог все-таки бросить пить насовсем. Мне помогли фитосборы «Стопалкоголь-Элит» и «Восстанавливающие». Восстанавливающие сборы оказались особо полезными: восстановилась печень, восстановились почки. Даже врачи удивились. Теперь я к ним уже не хожу и таблетки не принимаю. Уже 5 лет живу трезво. Большое спасибо центру Владимира Цыганкова!»

Отзыв Веры: «Присоединяюсь к добрым отзывам о Владимире Анатольевиче Цыганкове. Я пила долго и много. Два года назад перенесла инфаркт. Именно тогда я пришла к Владимиру Анатольевичу Цыганкову и он поставил мне защиту от алкоголизма. Потом он научил меня управлять своими мыслями и чувствами, научил справляться со стрессами и страхами. Хожу в храм, а вместо алкоголя пью душистые, вкусные и полезные лекарственные травы. Я живу новой, счастливой жизнью».

Отзыв Станислава Михайловича: «Когда я впервые прошел сеанс по методу снятия подсознательных барьеров, то продержался без спиртного недолго - через 9 месяцев начал пить снова, хотя защита от алкоголя была на 1 год. Выпить уговорили друзья, сказали, мол, ничего страшного не произойдет, срок неупотребления уже подходит к концу. По глупости я послушался из выпил... и запои вновь вернулись. Я записался снова в центр Владимира Цыганкова на сеанс по методу снятия подсознательных барьеров. Мне поставили защиту от алкоголя сначала на 6 месяцев, в потом на 1 год. Полтора года уже не пью и чувствую себя прекрасно. Второй раз ошибки не совершу, никому не удастся уговорить меня выпить. Мне этого не хочется и не надо. И поэтому защиту от алкоголя продлю опять».

Отзывы наших пациентов смотрите здесь

Свежие комментарии
Поделитесь ссылкой!

Отзывы родственников наших пациентов

Отзыв Инны: «Мой муж пил три десятка лет. Как я ни пыталась его лечить, ничего не помогало. Когда я обратилась за помощью к Владимиру Анатольевичу Цыганкову, он мне открыл глаза на то, что я себя веду с мужем неправильно. Я поняла, что делать НЕ НАДО, а что делать НУЖНО. А вскоре и муж сам, без какого-либо давления с моей стороны бросил пить и начал лечиться. Благодарю Вас, Владимир Анатольевич! Вы заслуживаете самых добрых отзывов, и самых лучших отзывов заслуживает Ваша профессиональная помощь пьющим людям и их женам».

Отзыв Ирины Ивановны: «Мой сын был запойный, более 10 лет пьянствовал беспробудно. Что я только ни перепробовала, ничего не помогало его вылечить. Но однаждыя с помощью психолога Владимира Анатольевича Цыганкова отказалась от ненужных и неправильных действий, а стала делать то, что реально может замотивировать сына на прекращение пьянства и лечение. Дела пошли в гору. Сын сам пошел в центр Владимира Анатольевича, поставил защиту от алкоголя по методу снятия подсознательных барьеров. Теперь уже четыре года прошло, как он не пьет совсем. Теперь я понимаю, что роль матери бесконечно огромна в деле реальной помощи сыну».

Отзыв Дарьи: «Я благодарна психологам центра Владимира Цыганкова за то, что они помогли мне увидеть свою страшную болезнь – созависимость от пьющего мужа. Они дали мне мне возможность адекватно посмотреть на себя, на мужа, на нашу жизнь и сделать необходимые шаги для создания трезвой, здоровой семьи».

Отзывы родственников наших пациентов смотрите здесь

Рубрики сайта
Яндекс.Метрика