Лечение ренального острого повреждения почек

Лечение ренального острого повреждения почекКоррекция гиперволемии

Одна из первоочередных задач лечения ренального острого поражения почек (ОПП – достижение нормоволемии (предупреждение развития отека легких) у пациентов из групп риска. Большинство пациентов с ренальным ОПП отличаются наличием признаков гипергидратации и артериальной гипертензии.

На начальном этапе для борьбы с гипергидратацией используют петлевые диуретики. Перед их применением необходимо убедиться в том, что ОПП не связано с тромбозом почечных вен или артерий.

Введение петлевых диуретиков начинают обычно с тестовой дозы в виде болюса фуросемида внутривенно 40 или 80 мг. Результат введения этих доз ориентировочно соответствует ответу на инфузию фуросемида соответственно 10 или 20 мг/ч. Наиболее частые причины неэффективности диуретической терапии изложены в таблице ниже. 

Причины резистентности к диуретикам

Лечение ренального острого повреждения почек

Наши читатели рекомендуют!

Наша постоянная читательница поделилась действенным методом, который избавил ее мужа от АЛКОГОЛИЗМА. Казалось, что уже ничего не поможет, было несколько кодирований, лечение в диспансере, ничего не помогало. Помог действенный метод, который порекомендовала Елена Малышева. ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД

В одном из наиболее уважаемых руководств по фармакотерапии приводится следующая схема высокодозного лечения фуросемидом, за исключением ОПП на фоне нефротоксичных и/или гепатотоксичных препаратов.

Лечение ренального острого повреждения почек

Схема терапии фуросемидом при остром повреждении почек

СЕНСАЦИЯ! Врачи ошарашены! АЛКОГОЛИЗМ уходит НАВСЕГДА! Нужно всего лишь каждый день после еды... Читайте далее-->

Следует учитывать, что при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 20 мл/мин скорость введения фуросемида не должна превышать 4 мг/мин.

Длительная инфузия больших доз (более 1 г/сут) фуросемида с отсроченным в связи с этим гемодиализ (ГД) по сравнению с ранним началом ГД при тяжелой ОПП сопряжена с увеличением смертности, особенно при наличии алкоголизма.

По опыту нашей клиники после устранения всех причин резистентности к диуретикам целесообразна инфузия фуросемида при помощи инфузомата максимально не более 20 мг/ч. Если эффект отсутствует при наличии показаний, необходимо начинать заместительную почечную терапию (ЗПТ).

Коррекция артериальной гипертензии (основные группы препаратов)

Ренальное ОПП практически всегда ассоциируется с повышением артериального давления (АД). В настоящее время известны несколько групп антигипертензивных препаратов, особенности применения которых будут изложены ниже.

Ингибиторы АПФ. В связи с тем, что почки участвуют в выведении большинства иАПФ или их метаболитов, начальная доза препарата должна соответствовать величине СКФ.

Ингибиторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. Почечная экскреция большинства ингибиторов АТ1-рецепторов невелика, поэтому коррекции дозы при снижении СКФ, как правило, не требуется.

Блокаторы кальциевых каналов (БКК). В плане лечения ОПП нас интересует только блокада кальциевых каналов L-типа. Ауторегуляция почечного кровотока прямо взаимосвязана с сократимостью Са-зависимых гладких мышц артериол. Воздействие БКК на L-кальциевые каналы сопровождается перимущественным снижением тонуса афферентной артериолы.

Коррекция гиперкалиемии

Основная цель лечения гиперкалиемии состоит в том, чтобы предотвратить неблагоприятные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Методы лечения должны решать три основные задачи:

1) устранять влияние гиперкалиемии на клеточную мембрану (снижение потенциала покоя и амплитуды потенциала действия, потенциирует развитие нарушений ритма и проводимости);

2) обеспечивать перемещение калия из внеклеточного во внутриклеточное пространство;

3) обеспечивать нормальную экскрецию калия.

Тактика лечения основывается на выраженности гиперкалиемии. Так, при уровне калия сыворотки в пределах 5,5-6,0 ммоль/л, как правило, не возникает патогномоничных клинических симптомов и характерных изменений на ЭКГ.

В данной ситуации достаточно ограничения приема калия с пищей и отмены лекарственных средств, повышающих содержание калия (в первую очередь калийсберегающих диуретиков, (3-адреноблокаторов, НПВП, иАПФ). Также следует исключить продукты с высоким содержание калия и резко ограничить продукты с умеренным его содержанием.

При сохраняющейся олигурии и уровне калия в крови больше 7 ммоль/л больной нуждается в проведении гемодиализа или гемофильтрации. Если такая возможность отсутствует, используют следующую схему.

  1. На первом этапе лечения следует снизить или устранить вероятность развития аритмии. С этой целью лечение начинают с введения 10 мл 10% раствора хлорида кальция внутривенно в течение 3-5 мин под контролем кардиомонитора. Кальций – это антагонист по отношению к действию калия на клеточную мембрану, но не влияет на концентрацию калия в сыворотке крови. Изменения на ЭКГ видны уже через 1-3 мин и сохраняются в течение 30-60 мин. Если на ЭКГ признаки гиперкалиемии сохраняются, у пациентов, не получающих сердечные гликозиды, инфузию можно повторить через 5-10 мин.
  2. На втором этапе следует предпринять меры для перераспределения калия из внеклеточной жидкости во внутриклеточную за счет активации работы K/Na-АТФазы. Этого можно достичь двумя способами. Первый – инфузия глюкозо-инсулиновой смеси (150 мл 40% раствора глюкозы + 20 ЕД инсулина короткого действия) в течение 30 мин. Эффект наступает через 20 мин, достигает максимума через 30-60 мин, сохраняется до 6 ч. Второй способ — введение селективных бета2-агонистов. Чаще всего используют 2,5 мл 0,1% раствор сальбутамола для ингаляций при помощи небулайзера. Эффект наступает через 20 мин, максимальное действие – через 90-120 мин. Сальбутамол может быть использован как в виде монотерапии, так и в комбинации с глюкозо-инсулиновой смесью. При наличии признаков метаболического ацидоза в течение 60 мин вводят 200 мл 4% раствора бикарбоната натрия.
  3. На третьем этапе проводятся мероприятия по выведению калия из организма. Сначала вводят 100 мг фуросемида внутривенно болюсом с переходом на инфузию не более 20 мг/кг/ч.

Достижение эффекта может занять до 6 ч. При этом следует понимать, что все перечисленные меры – только способ подготовить пациента к проведению сеанса гемодиализа.

Коррекция метаболического ацидоза

Метаболический ацидоз характеризуется снижением pH крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной).

Для коррекции метаболического ацидоза используют 4% раствор гидрокарбоната натрия или 3,66% раствор трометамола. Для расчета необходимого количества препарата существует ряд формул. И хотя все они не идеальны, чаще всего используют следующие:

Для 4% раствора гидрокарбоната натрия:

объем, мл = (дефицит оснований, ммоль/л х масса тела, кг) / 2

Однако исходя из собственного опыта, стоит ввести «нагрузочную» дозу – 100 мл 4% раствора бикарбоната натрия в течение 40-60 мин, затем вновь определить показатели КОС. Как правило, указанной дозы препарата бывает достаточно для поддержания pH выше 7,2. Стремиться к быстрой полной нормализации метаболического ацидоза не следует, так как это может привести к гипернатриемии.

Обычно применяемый при гипернатриемии и метаболическом ацидозе трометамол при олигурической ОПП использовать не следует. А метаболическим ацидозом, требующим парентеральной коррекции, сопровождается, как правило, именно такой вариант ОПП. Связано это с тем, что препарат выводится с мочой и его ретенция сопровождается увеличением осмолярности крови и опасна в плане развития отека легких.

* * *

Почки: заболевания и лечение почек

Вылечить алкоголизм невозможно???

  • Испробовано множество способов, но ничего не помогает?
  • Очередное кодирование оказалось неэффективным?
  • Алкоголизм разрушает вашу семью?

Не отчаивайтесь, найдено эффективное средство он алкоголизма. Клинически доказанный эффект, наши читатели испробовали на себе ... Читать далее>>

Оставить комментарий